食品流通申请表(含保健食品)

NO：食品流通许可申请书名称：申请日期：敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：①内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；②港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；③外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；④个体工商户；⑤农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在“□”中打“√”，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。食品流通许可申请表名称经营场所重庆市区(县)住所重庆市区(县)负责人联系电话固定电话移动电话主体类型申请副本数量份经营面积平方米产权人房屋使用期限房屋使用方式自有□租赁□无偿使用□E-mail邮政编码许可范围经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉□）乳制品（不含婴幼儿配方乳粉□）4、保健食品□本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：。指定或者委托的期限：自年月日至年月日。指定代表或委托代理人签字：。指定代表或委托代理人联系方式：固定电话。移动电话。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在“□”中打“√”；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名称负责人经营场所许可范围审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》、《食品流通许可证管理办法》的要求。建议准予许可。受理审查人员签字：年月日核准意见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》、《食品流通许可证管理办法》的要求。同意准予许可审核人员签字：年月日备注核发《食品流通许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。食品类别申报表单位：食品大类食品亚类□粮食及粮食制品小麦粉、大米、挂面、淀粉及淀粉制品、方便食品、速冻面米食品，其他粮食加工品□食用油、油脂及其制品食用植物油□肉及肉制品生鲜肉、预制肉制品、熟肉制品□蛋及蛋制品鲜蛋、蛋制品□蔬菜及其制品蔬菜、蔬菜制品□水果及其制品新鲜水果类、水果制品□水产及水产制品水产品、水产制品□饮料饮料□调味品酱油、食醋、酱类、调味料、味精、鸡精调味料□食糖食糖□酒类蒸馏酒、发酵酒、配制酒□焙烤食品糕点、饼干□茶叶及其相关制品、咖啡茶叶、含茶制品和代用茶□薯类及膨化食品薯类及膨化食品□糖果及可可制品糖果制品(含巧克力及制品)□炒货食品及坚果制品炒货食品及坚果制品□豆类及其制品豆类、豆制品□蜂产品蜂产品□冷冻饮品冷冻饮品□罐头罐头□乳制品（不包括婴幼儿配方乳粉）乳制品□特殊膳食食品婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他配方谷粉□保健食品保健食品注：请根据所经销的食品类别在“食品大类”栏目对应的类别“□”中打“√”。此表务必据实填写。保健食品基本信息表序号产品名称注册商标批准文号/备案号保健功能批件持有人批件持有人地址生产企业名称生产企业地址备注