食源性疾病病例监测信息表

附表1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：________二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项。）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：就诊前是否使用抗生素：□是□否三、*初步诊断：四、既往病史：*门诊号:_____________是否住院：□是□否住院号：____________________*姓名:______________性别：□男□女监护人姓名：___________身份证号：________________________*出生日期：____年____月______日单位：_______________________________*联系方式：__________病人属于：□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍*现住地址：______省_______市______________________________________________________县（区）患者职业：□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他*发病时间：____年____月______日______时______分就诊时间：______年______月____日____时___分死亡时间：______年____月_____日_______时______分五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果是请于下列表格中填写，可填写多个，购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称食品品牌生产厂家购买地点进食场所进食时间*进食人数其他人是否发病是否采样1___年__月___日___时□是□否□是□否六、是否采集生物样本：□是□否,如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号标本类型标本数量单位（g/mL/份）采样日期备注1□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□mL□份___年____月___日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：_____________________________________填表人：________________填写时间：______年______月_______日表2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡报告卡编号：姓名：性别：出生时间：年月证件类型：证件号码：现住址：固定电话：户口地址：移动电话：患者发病时间：年月日患者就诊时间：年月日主要症状：全身症状：皮肤和皮下组织：心血管系统：消化系统：神经系统：发热□寒战□乏力□脱水□浮肿□发绀□面色潮红□面色苍白□其他瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他呼吸系统：呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他胸闷□胸痛□心悸□气短□其他泌尿系统：尿量减少□背部/肾区疼痛□尿中带血□其他恶心□呕吐□腹痛□腹泻□便秘□里急后重□其他头痛□眩晕□昏迷□抽搐□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□其他复视□视力模糊□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□针刺感□精神失常□其他其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选）□与食品有关□与饮用水有关□与环境污染有关□职业□辐射□不详□其他如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：___________________________________________________________________________上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：□疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平并且无法合理解释；□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称：填报人：填报日期：表4食源性疾病病例监测生物标本检验结果表一、标本信息病人姓名*标本编号*标本类型*哨点医院张深妮1410024√粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他丰都县人民医院二、标本检验结果检测项目*检验日期*检测方法*定性结果*定量结果定量单位是否取菌株*备注沙门氏菌__年__月__日□+□-□是□否志贺氏菌__年__月__日□+□-□是□否副溶血性弧菌□+□-□是□否致泻性大肠埃希氏菌□+□-□是□否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。）菌株编号*鉴定方法*目标基因检测血清鉴定特征性反应鉴定结论*备注1410024vitek2compact睾丸酮从毛单胞菌填报者：张凤勇_____________________填报时间：2014-10-28______________________