食管疾病食管癌【外科学】

食管疾病第一节食管癌流行病学及病因学：1、我国高发，高发呈区域性（河南省最高，江苏、山西、河北、福建等均为高发）。2、病因不明：可能与饮食生活习惯（烟、酒、热食、热饮等）；微量元素缺乏（铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；化学病因（亚硝胺）；生物性病因（真菌）。病理临床解剖分类：颈段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口；胸段：胸上段（胸廓上口至支气管分叉平面）；胸中段（自支气管分叉平面至贲门口全长度的上一半）；胸下段（自支气管分叉平面至贲门口全长度的下一半）。腹段：包括在胸下段内--膈肌下。形态分类：髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块；缩窄型：（硬化形）瘤体明显环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞；蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈磨菇样突起；溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，阻塞程度较轻。扩散及转移：直接侵润--黏膜下层上、下、全层侵入邻近器官；淋巴转移--黏膜下淋巴管区域淋巴结；血行转移--发生较晚。1976年全国拟订的食管癌临床病理分期分期临床表现早期：症状不明显，吞咽食物哽咽感、停滞感、或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重。中晚期：典型症状为进行性咽下困难，逐渐消瘦、脱水、无力。晚期症状：持续胸痛或背痛声音嘶哑、锁骨上淋巴结肿大、胸水、腹水等。诊断食道钡餐---①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙、或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。食道拉网--分段食道拉网。纤维食管镜---取组织活检、染色检查。胸部CT--判断食管癌侵犯的层次、向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹腔脏器转移。鉴别诊断食管炎；食管静脉曲张；贲门失迟缓症；食管良性肿瘤。预防病因学预防--改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯等。发病学预防--应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等）、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。健全防癌组织--开展防癌宣传教育、普及抗癌知识、高发人群普查、筛选。治疗1、手术治疗首选，切除病变食管（距肿瘤边缘5cm以上），清扫淋巴结，重建消化道。适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除机会大。禁忌症：全身情况差，呈恶病质；严重心、肝、肺、肾功能不全；外侵重要器官、远处转移等。方法：左胸路径，右胸路径，颈胸双切口，颈胸腹三切口，非开胸食管拔脱，胸腔镜（纵隔镜）下切除。并发症：吻合口瘘，吻合口狭窄，感染。2、放发射疗法单纯放疗（颈段、胸上段手术难度大；有手术禁忌症而病变不长可耐受）。术前放疗（休息2-3周后手术）。术后放疗（术后3-6周开始放疗）。3、化学疗法反应大；与手术、放疗相结合综合治疗。4、支架置入5、预后自然病程，出现症状后不超过10月。术后5年生存率20%--40%。第二节腐蚀性食管灼伤强酸及强碱均可造成腐蚀性食管灼伤，强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死。腐蚀性食管灼伤病理一级：病变仅限于粘膜，局部充血、水肿、上皮脱落，不产生瘢痕狭窄。二级：较深，出现粘膜溃疡，产生狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。腐蚀性食管灼伤病理过程：灼伤后数日，局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后1～2周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻。2～3周：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。腐蚀性食管灼伤临床表现：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。腐蚀性食管灼伤诊断：有明显服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X线造影：细线样食管狭窄、不规则。影像学表现：1.早期食管下段痉挛，黏膜正常或增粗扭曲；2.(3—10天)后：中下段食管长度增加，边缘呈锯齿状或串珠状，甚至闭塞，呈鼠尾状或漏斗状；食道不规则狭窄多发龛影腐蚀性食管灼伤治疗早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。尽早进食：扩张食管。吞线：胃食管扩张时作为安全引导。腐蚀性食管灼伤治疗食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后3～6周进行，反复进行。手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。第三节贲门失驰缓症（贲门痉挛）病因病理不清。多数病人食管壁肌间神经节变性，数目减少，胆碱功能减退，食管蠕动减弱、消失，贲门不能松弛，食物瘀积，食管粘膜充血、炎症、溃疡，少数可出现癌变。贲门失驰缓症（贲门痉挛）临床表现：多见青年，女多于男，吞咽不畅，胸骨后饱胀不适，症状时轻时重，呕吐出食物，有时伴发呼吸感染。X线钡餐造影：食管扩大，有气液平，下端呈“鸟嘴状”狭窄。病理：奥厄巴赫神经节细胞变性、萎缩消失，贲门部肌肉常萎缩，黏膜及黏膜下层的慢性炎症。临床表现：1.一般发病缓慢，病程较长。主要症状为下咽不畅，胸骨后有沉重或阻塞感。2.食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。影像学表现：1.食管下端自上而下逐渐狭窄呈漏斗状或鸟嘴状；2.钡剂通过贲门受阻，呈间隙性流入胃内；3.狭窄段以上食管呈不同程度扩张，扩张程度与狭窄程度相关；4.食管蠕动减弱或消失，出现同步低频幅收缩；5.并发炎症及溃疡时，则黏膜皱襞紊乱，出现溃疡龛影轻度中度重度食管膈段、腹段呈鼠尾状或鸟嘴状狭窄胸段食管呈一致性扩张。鸟嘴状狭窄鉴别诊断：1.需与食管下段浸润癌鉴别：食管下段浸润癌的狭窄段较短，与正常食管分界清楚，管壁僵硬不能扩张，粘膜破坏。2.食管下段浸润癌的狭窄段的形态不随呼吸运动而改变。3.贲门痉挛的狭窄段，管壁光滑柔软，可间歇性扩张，无粘膜破坏。贲门失驰缓症（贲门痉挛）治疗非手术：解痉药、扩张、食管金属支架，饮食注意。手术：贲门肌层切开，充分游离粘膜，胃切口大于8cm，。贲门痉挛手术第四节食管憩室咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室食管憩室咽食管憩室病因：食管后壁中线咽下缩肌及环咽肌之间三角区，纤维薄弱，食管粘膜由此突出，小1～2cm，大可达10cm。临床表现：颈部梗塞感，嗳气有酸臭味，呕吐腐臭物，饮水时喉内水气声，巨大憩室压迫喉返神经有声嘶，食物吸入肺→肺感染。食管憩室咽食管憩室诊断：右侧颈部扪及囊性肿块，软，压之有水气声。钡餐造影可确定。治疗：确诊均应手术，胸锁乳突肌前切口，切除憩室，分层缝合食管。食管憩室食管中段憩室病因病理：纵膈淋巴结炎症侵及邻近食管，瘢痕收缩，牵拉致憩。其颈部较大，梗阻少。但长期慢性刺激可癌变。食管憩室食管中段憩室临床表现：轻度吞咽不畅、胸背疼痛、少量呕血。诊断：X线钡餐造影。治疗：手术切除。食管憩室膈上憩室病因病理：食管下段先天性纤维缺少薄弱区，并发于食管裂孔疝、贲门痉挛、食管炎等。好发下段食管右后方。临床表现：轻度吞咽不畅、胸背疼痛、少量呕血。诊断：X线钡餐造影。治疗：手术切除。