食管癌术后吻合口瘘的预防及治疗护理体会

食管癌术后吻合口瘘的预防及治疗护理体会浙江大学医学院附属第二医院心胸外科贾**摘要：目的：探讨食管癌根治术后并发吻合口瘘的危险因素并对此制定相应的预防护理措施。方法：术前改善全身营养状况，进行必要的食管冲洗及口腔护理，术后有效胃肠减压，空肠营养管肠内营养支持，维持呼吸及循环功能稳定。早期发现吻合口瘘后在营养支持的基础上给予有效的胸腔冲洗和引流，预防肺部感染。结果：通过上述预防治疗护理措施112例病人术后发生吻合口的为2例，发生率仅为0.56％，均早期发现并治愈出院。结论；通过综合防治护理可有效地预防吻合口瘘的发生及改善其预后。关键词：食道癌吻合口瘘预防治疗及护理吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症之一,90年代报道其发生率为2.6%～6.4%[1]，而其死亡率则高达38.1%～53.6%[2]。因此，食管癌术前预防及术后针对吻合口瘘的护理至关重要，本文依据多年胸外科护理经验，探讨食管癌术后护理方法。临床资料：我院自2004年6月至今共收治食道癌患者112例，其中男性109例，女性13例。101例经左胸后外侧切口，9例行胸腹联合切口施行食管癌根治性手术，食道胃吻合口均以胃肠机械吻合器吻合。术后出现吻合口瘘2例，发生率为0.56%。1例发生在术后11天，胸腔引流管放置时间56天。1例发生在术后7天胸腔引流管放置时间49天。2例均治愈出院。术前护理：1.心理护理:食道癌病人多因吞咽困难之主诉入院，患者对进行性加重的进食困难，体重日渐减轻焦虑不安，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但很多病人不知术后禁食的时间和原因及其重要性，应反复强调以防病人术后过早擅自进食引起吻合口瘘。护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认识程度，了解其心理状态而针对性心理疏导，取得积极支持和配合。2.营养支持：本组食管癌病人因不同程度吞咽困难，导致进食减少营养不良水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，故术前指导病人合理进细软高热量，高蛋白，丰富的维生素的流质及半流质饮食，评估病人皮肤弹性，监测水电解质平衡。长期不能进食而一般情况差者，行静脉高营养，维持水电解平衡。3.口腔卫生：口腔是食管的门户，口腔的细菌可随食物唾液进入食管，在梗阻狭窄部位停留，影响术后吻合口愈合。术前积极保持口腔清洁，饭前饭后漱口睡前刷牙，防止口腔溃疡形成。有溃疡的用口灵（云南大学药物研究开发中心研制）漱口，效果佳。有干裂的可涂石蜡油及日常润唇膏。4.呼吸道准备：食道癌病人以老年男性多见。本组病例病程均较长，因此患者入院后要了解相关慢性呼吸道疾病如慢性支气管炎、肺气肿等疾病。肺功能较差，嘱其戒烟，多做深呼吸，及指导有效咳嗽、咳痰，留取痰培养加药敏，使用相应的抗生素控制呼吸道感染，改善肺功能，预防术后肺炎，肺不张的目的。并注意保暖防止感冒。5.胃肠道准备：术前一日改流质，术前晚禁食并清洁灌肠，术日晨留置胃管及鼻肠营养管。6术前遵嘱口服庆大霉素及肠道抗生素，控制局部消炎，消肿，抗感染作用。对术后预防吻合口瘘有明显效果。早期发现吻合口瘘及处理：由于各种原因在术后1周左右的时间出现胸腔引流管内混浊液，食物残渣引出，或不明原因的体温突然升高，达38.5～39.5，临床表现为胸痛，呼吸急促，不能平卧，吸氧不能缓解，全身大汗淋漓，脉细速，肺呼吸音减弱，白细胞计数升高等，应高度怀疑有吻合口瘘的发生。应立即禁食并告之医生重新留置胃管，做好进一步处理。在治疗上可用庆大霉素针8万单位加入500ml-1000ml盐水进行胸腔冲洗，每日1～2次。同时应用抗生素积极预防肺部感染，必要时血培养以明确致病菌，在患者体温下降和胸腔冲洗液澄清后逐日减少冲洗量直至停止。在胸腔冲洗期间注意营养支持，以促进瘘口主动愈合。术后护理：1.加强呼吸道的护理，预防术后肺部并发症。术后常规给病人吸氧，全麻清醒前应及时吸除口腔,咽喉部及气管内的分泌物，全麻清醒后应取半卧位，并经常更换体位，向病人解释术后排痰的重要性，鼓励其进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按压病人的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛，而致呼吸表浅，不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需要给予镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多，粘稠不易咳出时，可给用雾化吸入法，祛痰消炎，同时叩背，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。2.胃管的护理：保持胃肠减压管通畅，定时挤压，观察引流液的量、色、质并记录。术后24～48小时引流出少量血液，应视为正常。如引出大量血性液则吻合口出血可能，应立即通知医生进行处理。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。如有胆汁引出及胸片提示：胃扩张明显，应调整胃管位置减轻吻合口张力利于愈合。3.密切观察胸腔引流量及性质：胸腔引流液如出现有异常出血，混浊液，食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血，食管吻合口瘘或乳麋胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。CT引导下重新调整胸管的位置利于更好的引流，延迟拔除胸腔负压引流管持续观察吻合口情况，待吻合口闭合可常规进食后拔除。4.营养支持：由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，在术后严格禁食和禁水期间，每日静脉补液，并且在计算热卡（术后病人约需3000千卡左右）于肠蠕动恢复后，1例由空肠管内滴入肠内营养首日为百普力液500ml，20－30滴/分，无腹胀、腹泻、腹痛等不适，次日改百普力液1000ml－1500ml，滴数加快到60－80滴/分，既保证营养又可减少吻合口张力，以利愈合。1例由鼻肠营养管滴入肠内营养液（能全力）速度观察同前。保持营养管通畅每日2次进行冲洗。待吻合口闭合可经口间隔进等量盐开水，之后可进食牛奶，米汤等一些有营养价值的流质食物，如无不良反应，可逐日增量。2－3天改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快过量，同时做好饮食宣教并密切观察。期间应监测血生化，电解质，以了解营养状况，防止水电解质酸碱失衡。讨论：吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后极其严重的并发症，病程长，病死率高。吻合口瘘的发生一般与高龄、全身状况、吻合时的操作、吻合方式、食管与胃壁血运、术后消化道梗阻、呕吐、胸胃扩张、胸内感染等有关。【4】虽然在加强围手术期准备，胃食道切口采用机械吻合，鼻空肠营养管内早期肠内营养后，吻合口瘘的发生率明显降低，但其不可预料性和发生后的危险性仍使其不可忽视。因此做好充分的术前准备和良好的术后护理是预防治疗吻合口瘘至关重要的前提，护理人员要对患者施以高质量的护理，并细致观察病情，预防食管吻合口瘘的发生，降低病死率。参考文献：[1]黄国俊.吴英恺.主编.食管癌和贲门癌[M].上海:上海科学技术出版社,1990：228[2]邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京:江苏科学技术出版社,2000,162[3]王者生.王舒宝.常见肿瘤综合治疗第1版沈阳：沈阳出版社，1998205