首发TIA患者溶栓评估

1例TIA患者的溶栓治疗周中和沈阳军区总医院神经内科NICU•男性，63岁•主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时•现病史：2013.11.1411:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科•既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史入科查体•血压170/102mmHg，身高175CM，体重80kg，双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音•神经专科查体：右利手，无阳性体征•GCS:15分，APACHⅡ评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常•周围静脉压：4CMH2O辅助检查：•血糖（随机）：11.5mmol/l•肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常•心电图：大致正常•头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变14日12:40头CT诊断：•短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统）•高血压2级（极高危）•糖尿病2型TIA的诊断步骤1.是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复)2.真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）3.椎动脉还是颈内动脉系统4.危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素）5.病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）卒中风险评估对于TIA后短期发生卒中危险的预测：•临床风险评价记分法•DWI•血管成像临床风险评价记分法•ABCD记分法(2005年)•ABCD2记分法(2007年)•ABCD3记分法（2009年）•ABCD3-I记分法（2010年）ABCDA(age)年龄＞60岁1B(bloodpressure)血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏侧无力2言语障碍不伴无力1D(duration)症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2最高总分6（5）ABCD2A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1最高总分7（6）ABCD3A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1.症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内发作2次以上2最高分9（8）ABCD3-IA年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内有TIA病史2I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2颈动脉狭窄（50%以上）2最高score13ABCD2记分法与TIA后卒中的发生率（%）危险分层记分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18该患者卒中风险评估•ABCD2评分：–A1/B1/C2/D1/D1–6/7•ABCD3评分：–8/9(7天内发作2次)结论：高卒中风险的TIA患者TIA病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作TIA的病因机制一、微栓子：最重要，最常见心源性：所有心源性卒中的因素均可动脉-动脉栓塞动脉粥样硬化夹层其他二低灌注TIA的病因与发病机制不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型混合型型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变诱因体位/低血压不确定EMS/眼底栓子无可有可有该患者TIA机制不清血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低）也可能为混合性治疗•抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾间断服用阿司匹林）•稳定斑块：立普妥40mg立即服用•扩容一：羟乙基淀粉500ml静点•扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日•侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等关于入量：即扩容的力度•理论补液：30-60ml/kg•患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全•拟入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d•实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d但40min后……•15:00患者再次发作•神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）•NIHSS:14分怎么办？•患者4小时内（11:20-15:00）三次发作•证实患者确为高卒中风险•已给予积极的抗血小板、降脂、活血、改善侧枝循环、扩容等治疗如果TIA发展为脑梗死，意味着治疗失败！双抗？等待？其他？我们的决策•在原有治疗基础上，给予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入•向家属交代患者的高卒中风险•转入NICU作用机制图凝血酶原凝血酶阿加曲班t-PA纤维蛋白原纤维蛋白降解产物（血栓）目前各国阿加曲班的临床适应症•日本：–急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓（除外腔梗）发病48小时内应用–慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减轻静息痛和肢体发凉的感觉–对下列进行体外循环的患者可以防止灌注血液中形成血凝块：(a)先天性AT缺乏或AT减少的患者；(b)AT水平降低的患者目前各国阿加曲班的临床适应症•美国、加拿大等–用于预防肝素诱导的血小板减少（HIT）血栓形成•韩国–用于急性脑梗死和慢性动脉闭塞症•中国–发病48h内急性脑梗死我科应用•进展性卒中•频发TIA•轻型急性缺血性卒中（48h内）•与单抗、双抗比较48h内急性缺血性卒中的临床试验病情一波三折•25min后，15:25，患者完全恢复•NIHSS评分0.•16:10再次复发（第5次）•NIHSS评分14超过1小时未缓解•患者于17:10仍未缓解，亦未加重•专科查体：神清，运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）病情回顾•6个多小时，5次发作•体征刻板•持续时间逐渐延长，从10分钟到1小时不缓解•已给予抗血小板、他汀、扩容、阿加曲班抗凝患者出现不可逆性脑梗死概率越来越大，下一步怎么办？患者明确诊断TIA，现症状持续超过1小时溶栓？介入？等待？3h内已给予负荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制剂阿加曲班我们的决策•停阿加曲班•急查凝血系列，半小时（阿加曲班半衰期15min）后复查•复查头CT,排除出血（短时间内给予负荷量氯吡格雷+阿加曲班）•急诊MRI+DWI(因机械故障未能完成)复查头CT左侧可疑大脑中动脉高密度征箭头示未见出血，未见脑梗死早期征象凝血指标项目停药时30分钟后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22溶栓适应症•年龄18-80•发病4.5h内•脑功能损害持续存在超过1h，且比较严重•头CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变•患者或家属签署知情同意书患者具备溶栓适应症，除了家属签字排除条件•使用抗凝治疗，停药后复查INR1.5,且APTT正常范围•糖尿病史，血糖复查8.6mmol，2.7•血小板正常•血压185/108mmHg•无其他排除条件如果溶栓，出血风险评估SEDANscore•bloodSugar–8.1–12.0mmol/1–12.0mmol/l2•EarlyinfarctsignsonCT1•(hyper)Densecerebralarterysign1•Age751•NIHSS≥101•Total6SymptomaticIntracranialHemorrhageafterStrokeThrombolysis:TheSEDANScore.DanielStrbian,MD,PhD,etal.ANNNEUROL2012;71:634–641该患者评分2-3分评分2-3分，出血风险8.5-12.2%•0，1.4%•1，2.9%•2，8.5%•3，12.2%•4，21.7%•5，33.3%SITS评分PredictingtheRiskofsICHinIschemiStrokeTreatedWithIVAlteplaseSafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)SICHRiskScore。MichaelMetal.(theSITSInvestigators)Stroke.2012;43:1524-1531SITS评分4-6分，出血风险1.5%-3.6%总体评估，轻至中度症状性颅内出血风险•与家属交代病情，特别是患者应用阿加曲班抗凝，出血风险可能较预计的大•家属态度坚决，要求静脉溶栓•签署静脉溶栓知情同意书以及特殊病情交代知情书•18:10（症状持续2小时未缓解）•乌拉地尔控制血压：170/95mmHg•r-tPA7mg静推+63mg1小时内静点体重80×0.9=72mg，取50+20mg=70mg体重测量溶栓过程中微栓子信号监测溶栓结束1小时后（再发4h）•患者言语不清、右侧肢体无力明显好转•查体:神清语利、右侧鼻唇沟稍浅、无偏盲，右上肢体3+级，右下肢3-级，无感觉障碍•NIHSS评分4分（溶栓前14分）•10小时后，患者症状完全消失•查体无阳性体征•NIHSS评分0分20h后头MRI+MRA溶栓24h后•CYP2C19基因检测：快代谢型•氯吡格雷75mg1/日病因？•经食道超声检查：主动脉硬化，主动脉轻度返流，心房、心室均未见附壁血栓，心功能正常•颈动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始处可显示低回声斑块，左侧1.2×0.3cm，右侧1.2×0.6cm后续变化•此后未再发作•18日（4天后）复查头CT未见出血改变，与入院时CT比较无变化•22日（8天后）出院，随访半年未再复发。•出院诊断：1.急性左侧脑梗死2.多发性陈旧性腔隙性脑梗死3.高血压2级（极高危）4.糖尿病2型5.双侧颈总动脉粥样硬化伴斑块形成出院后二级预防–氯吡格雷75mg1/日–立普妥20mg1/日–控制血糖、血压–低盐、低糖、低脂饮食–3-6月监测肝功、颈动脉超声几个纠结的问题•频发TIA如何阻止发作•TIA是否溶栓，如何把握溶栓条件•该患者急性脑梗死诊断依据是否充分2011中国版TIA流程缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中诊断三部曲•急性左侧脑梗死危险因素：高血压、糖尿病病因分型：大动脉粥样硬化机制：动脉到动脉栓塞沈总神内NICU欢迎你来参观指导