首次护理记录单书写规范及三测单绘制

首次护理记录单书写规范（—）护理文件填写的总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。病人相关信息一、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院。科别重症医学科床号ICU-9姓名文逢军年龄51岁住院号686687文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上门（急）诊诊断：流行性出血热？入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他基本情况评估1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷体位：□主动体位□被动体位□被迫体位□半坐卧位□侧卧位□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他行Braden评分为14分。2.体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕、Braden评分等饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便:□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他4.饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。5.“排便”其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。“排尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他——吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒风险评估:无□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病:□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他2012年性阑尾炎手术。慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断病历上写。疼痛评估疼痛：□无□有（部位：腰痛）疼痛程度：□0分无□1～3分轻微痛□4～6分比较痛□7～9分非常痛□10分剧痛0分：无痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：轻度影响睡眠，需用止痛药；7-9分：影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。如患者神志为昏迷就在记录单最下方其他栏写患者昏迷无法进行疼痛评估入院介绍及书写范例入院介绍:□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识其他。其他栏书写范例其他:管道滑脱危险因子评分为3分，已落实1、保护性约束；2、床尾有警示标示；3、健康宣教。（坠床危险因子评分为3分，已落实1、使用床档；2、床尾有警示标示；3、保护性约束；4、健康宣教。）护士签名:李灵睿2013年5月19日其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院等不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况，带入的胃管、引流管、PICC导管等置管日期、时间及异常情况，以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。（二）三测单的绘制规范目的：1.体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。2.它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。体温单表格样式除体温和脉搏曲线外，其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写体温单填写的内容患者姓名性别年龄科别床号入院日期住院号日期住院天数手术后或产后天数体温和脉搏曲线呼吸次数血压体重大便次数出入液量小便量体温曲线的绘制要求体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述口温用“●”表示腋温用“×”表示肛温用“⊙”表示物理降温的绘制方法物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“○”表示，以红虚线“-----”和物理降温前的温度相连物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温上升则向上连线脉搏曲线的绘制要求脉率用红点“•”表示，相邻2次脉搏之间用红线“—”相连患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”日期栏、住院天数的填写方法每页第1日应填写年、月、日，其余6天不写年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度开始时则应填写月、日或年、月、日用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“123……”自住院当日起连续填写至出院当日止。出院时要在三测单写出院时间。手术（或分娩）天数的填写用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“123……”表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，依次填写至第14日为止若在14日内进行第2次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ-0，然后依次从1开始填写到14日为止如在手术后14天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至分娩后第14天为止如在分娩后14天内手术者，记录要求同上40～42℃之间的填写要求新病人入院时体温＞40℃者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格转科病人由接受科室填写转科时间，不需更换新体温单剖宫产者只需填写手术时间病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内出院时间原则上应以病人离院时间为准呼吸次数的填写在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交错记录，每天普查1次要求相同.大便次数的填写每24小时记录一次前1日的大便次数大便未解记录符号为“0”大便失禁记录符号为“※”灌肠记录符号为“E”灌肠后大便一次记录符号为1/E灌肠后未排大便记录符号为0/E自行排便一次，灌肠后又排便一次用11/E，3天未解大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取措施。外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则记录在护理记录单上。体重、血压的记录要求患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。以后是否需要测量体重应根据医嘱和病情而定因病情不能测量体重时，应在体温单体重一栏内写“平车”患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内。以后是否记录血压则根据医嘱和病情而定出入量及尿量的填写医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护士于8Am进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的入量、出量栏内每天普查体温时不需询问病人小便次数不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数特殊病人医嘱要求记录尿量时，由当天夜班护士于8Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内