钙化性肩袖肌腱炎

1钙化性肩袖炎（崔国庆）早在1907年，Painter首次描述了肩关节周围软组织钙盐沉积的影像学资料，并认为这是肩关节僵硬和疼痛的主要原因。Bosworth等在12000例无症状的肩关节中，发现2.7%的人存在肩关节周围钙化。而Refior等在195例肩关节尸体标本中发现22%的肩袖有微观的钙化。文献报道钙化性肩袖炎的发病率在无症状的肩关节为2%-20%，在有肩痛症状的病人中高达50%。常见的发病年龄为30-60岁，右侧较左侧多见，女性为男性的1.5倍。【病因及损伤机制】钙化性肩袖炎的病因学和发病机理仍不清楚，多认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。钙化通常发生在冈上肌腱（约80%），也可累及肩袖的其它肌肉。冈上肌在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用，是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。由于多数钙化性肌腱炎的患者呈现自限性病程的特点而不需手术介入治疗，Uhthoff和Loehr等认为钙质沉积主要是细胞介入调节反应的过程，并将钙化分为三个阶段：软骨样化生的钙化前阶段（1期），时间不一的钙化静息阶段（2期），及在钙化灶周围血管增生、促进吸收的钙化后吸收阶段（3期）。【病理过程】钙化性肩袖炎按病程可分为急性期(6个月)或慢性期(6个月)。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。当钙质沉积物小且分散尚未刺激到肩峰下滑囊时，临床可无症状，仅可在X线片上见到，称为无症状性肩袖钙化。当外伤或劳累后，肩峰下滑囊底部下钙沉积物的周围引起炎症反应，若钙质沉积物张力大则周围组织与滑囊的炎症反应也大，临床表现为急性发作。当其增大接触肩峰下滑囊底部时，肩关节外展时与喙肩弓碰撞而产生疼痛，称为肩袖钙化症的慢性阶段。2急性肩袖钙化症如不经治疗其自然转归过程有如下几种：①随钙盐沉积物周炎性反应的渐消，2-3周后钙沉积物逐渐固缩成小的磷酸钙样体或小的结晶状物，临床症状消散。②钙质沉积物增大并溃破入肩峰下滑囊底部周围，此刻急性症状缓解转为一种慢性肩痛。③钙质沉积物与肩峰下滑囊底部粘连并溃入滑囊内，急性症状突缓代之以持续性肩痛甚至形成冻结肩。【症状及诊断】临床症状表现不一。急性期表现为无诱因或轻微外伤及过劳后出现肩关节剧烈疼痛、活动受限，多数患者疼痛较剧烈，夜间影响睡眠。在多数情况下，在急性严重的肩关节疼痛发作之后，病人疼痛及钙化灶会在数周后自行消失。少数病人局部持续存在少量的钙盐沉积而无症状。但有些钙盐沉积会持续存在多年，导致慢性症状。如果钙化灶大于1.5cm多有临床症状，肩关节可有不同程度的疼痛伴卡感，导致不同程度的肩关节功能障碍。在一些慢性病例中，可有间断的急性发作伴有疼痛缓解期。查体肱骨大结节处或肩峰下间隙压痛均为阳性。有些患者大结节周围可触及固定的压痛极为明显的肿块。肩关节活动因疼痛而严重受限，多为肩关节外展、上举受限。肩部撞击试验阳性。X线片上可清晰地显示钙化影，钙化灶通常位于冈上肌邻近大结节止点附近的区域，亦可发生于肩胛下肌、冈下肌或小圆肌的肌腱内。钙化性肩袖炎影像学分为3型（Gärtner）：Ⅰ型：钙化灶密度均匀，边界清楚；Ⅱ型：钙化灶密度不均匀，边界清楚；或钙化灶密度均匀，边界不清楚；Ⅲ型：钙化灶密度不均匀，边界不清楚。钙化性冈上肌腱炎（GärtnerⅠ型）钙化性肩袖肌腱炎必须与长期肩袖损伤后出现的退行性肌腱止点处钙化相鉴别。最主要的区别是影像学，钙化性肩袖肌腱炎的钙化灶在X线片上呈孤立、圆滑的钙化影，不与大结节相连；而退行性钙化的特点是不规则状钙化影与大结节相连，并存在肩峰下骨刺或大结节硬化等其他长期肩袖损伤的放射学表现。二者的治疗原则截然不同，而且后者的预后较差，也可辅助进行MRI或超声检查进行鉴别，此外，还需要与肩袖撕裂及肩锁关节骨关节病等进行鉴别。【治疗】文献报道6.4%-32%的钙化性肩袖炎病人会自发治愈，主要为X线Gärtner图1-1-13Ⅱ型的病人。对于钙化性肩袖肌腱炎的治疗有很多方法，包括非甾体类抗炎药物，理疗，类固醇封闭治疗，粗针头穿刺治疗，震波治疗及外科手术等，治疗效果文献报道不一。文献中穿刺针吸疗法的钙化灶的治愈率为28%-76%。其目的是吸去钙质沉积物或刺破包膜让沉积物破入肩峰下滑囊以利吸收。但病程较长的患者包膜增厚穿刺很难吸出，更不易吸净。注射前结合查体和放射学检查情况进行定位。一般采用18或16号粗针头首先对钙化灶进行反复穿刺，穿刺后可将小量类固醇注入钙化灶以及肩峰下间隙内，用以缓解疼痛以及钙质释放后所引发的炎症反应。近年来有大量应用超声震波疗法治疗钙化性肩袖肌腱炎的报道，结果令人满意，治疗后有15%-70%的钙化灶消失。大多数钙化性肩袖肌腱炎患者通过保守疗法可得到满意的疗效，而对于保守治疗无效的病例，病程长顽固性疼痛保守治疗无效或局部疼痛剧烈的患者应手术治疗，可采取关节镜下钙化灶清除的办法，手术时发现钙化灶内牙膏样或干酪样钙化沉积物，如果肩袖缺损较大，可同时缝合肩袖，手术效果满意。参考文献1.姜春岩，耿向苏，王满宜，等.针刺封闭治疗钙化性肩袖肌腱炎.中华外科杂志，2003,41:5382539.2.LoewM,DaeckeW,KusnierczakD,etal.Shock-wavetherapyiseffectiveforchroniccalcifyingtendonitisoftheshoulder.JBoneJointSurg(Br),1999,81:863-867.3.Boyer.Traitementarthroscopiquedescalcificationsdel’épauleArthroscopictreatmentofcalcifyingtendinitisoftherotatorcuff.Chirurgiedelamain25,2006,S29–S35.4.CKrasny,MEnenkel,NAigner,etal:Ultrasound-guidedneedlingcombinedwithshock-wavetherapyforthetreatmentofcalcifyingtendonitisoftheshoulder.JBoneJointSurg(Br),2005,87:501-508.图1-1-24图1-1-1钙化性冈上肌腱炎（GärtnerⅠ型）图1-1-2关节镜下钙化灶呈牙膏样