钝性冷分离结合Calot后三角解_省略_防止腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤_郝建宏

第19卷第2期腹腔镜外科杂志Vol．19，No．22014年2月JOUＲNALOFLAPAＲOSCOPICSUＲGEＲYFeb．2014文章编号:1009－6612(2014)02－0135－03DOI:10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2014．02．135·论著·钝性冷分离结合Calot后三角解剖入路防止腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤郝建宏，许明辉，胡娟英(海宁市人民医院，浙江海宁，314400)【摘要】目的:探性冷分离合Calot后三角解剖入路在腹腔胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy，LC)中防止胆管的床效果及用价。方法:LC中切断胆囊管前常先性冷分离理Calot三角，明确胆囊腹、胆囊管、胆囊脉后再切断胆囊管。结果:全959例(98．5%)利完成手，无一例胆道;15例(1．5%)中开腹，其中8例Calot三角致密粘，3例因中冰病理告提示胆囊癌中开腹行胆囊癌根治，2例Mirizzi合征，2例胆囊十二指内瘘。手20～105min，平均(50．07±16．2)min;中出血量5～120ml，平均(55．11±28．37)ml;后随3～24个月，无、腹痛、黄疸、胆囊血、液及胆道狭窄等并症生。结论:LC中采用性冷分离合Calot后三角解剖入路，可有效防止中胆管，一步提高LC的安全性。【关键词】胆囊切除，腹腔;性冷分离;Calot三角;胆管中图分类号:Ｒ657．4文献标识码:ABluntcolddissectioncombinedwithposteriorCalot’striangleapproachforthepreventionofbileductinjuryinlaparoscopiccholecystectomyHAOJian-hong，XUMing-hui，HUJuan-ying．DepartmentofHepatobiliarySurgery，HainingPeople’sHospital，Hain-ing314400，China【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicaloutcomesandapplicationvalueofbluntcolddissectioncombinedwithposteri-orCalottriangleapproachforthepreventionofbileductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy(LC)．Methods:LCwasperformedon974patients，thecholecysticampulla，thecysticductandthecysticarterywereexposedbyroutinelybluntcolddissectionbeforetran-sectingthecysticduct．Ｒesults:LCwassuccessfullycompletedin959cases(98．5%)andnobileductinjuryoccurred．15cases(1．5%)wereconvertedtoopenprocedure，8casesforCalottrianglecompactadhesion，3casesforgallbladdercancer，2casesforMi-rizzisyndrome，2casesforinternalfistulaofgallbladdertoduodenum．Theoperationtimerangedfrom20to105minwithameanof(50．07±16．2)min，andtheintraoperativebloodlosswas(55．11±28．37)mlonaverage(ranged，5-120ml)．Thepatientswerefol-lowedupfor3to24months，duringwhichnofever，abdominalpainorjaundicewasfound，imagingexaminationrevealednohematoma，hydropsofthegallbladderbednorbiliarystricture．Conclusions:UsingbluntcolddissectioncombinedwithposteriorCalottriangleap-proachinLCcanpreventintraoperativebileductinjuryandimprovethesecurityofLC．【Keywords】Cholecystectomy，laparoscopic;Bluntcolddissection;Calottriangle;Bileductinjury胆囊切除术是普通外科最常见的手术之一，在目前的微创外科时代，95%的胆囊切除术已在腹腔［1］。但腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic镜下施行cholecystectomy，LC)并非平安无事。胆道是一条纤细的管道，因其不可代替性，注定是胆道外科的麻烦［2］［3］，LC术后胆管损伤的发生率为所在。据报道0．3%～0．6%。胆管损伤是最容易、最常引发外科［4］医疗事故诉讼的原因。2010年1月至2013年5月我们于LC术中采用钝性冷分离结合Calot后三角解剖入路，以防止术中胆管损伤，疗效满意，现总结报道如下。1资料与方法1．1临床资料本组974例患者中男385例，女589例;27～81岁。病史1d～20余年，急诊手术18例，余均为择期手术。其中急性、亚急性结石性胆囊炎169例，慢性结石性胆囊炎682例，慢性萎缩性胆囊炎4例，胆囊息肉伴慢性胆囊炎116例，意外胆囊癌3例。患者术前均无皮肤巩膜黄染，B超、MＲCP未见胆总管结石。1．2手术方法气管插管全麻下采用四孔法或三孔法施?作者简介:郝建宏(1970—)男，浙江省海宁市人民医院肝胆外科副主任医，主要从事普通外科的研究。135第19卷第2期腹腔镜外科杂志Vol．19，No．22014年2月JOUＲNALOFLAPAＲOSCOPICSUＲGEＲYFeb．2014术。首先用牵引钳夹住胆囊壶腹部向右上方牵拉显露Calot后三角浆膜(图1)，用分离钳提起少许胆囊壶腹部下Calot后三角浆膜，予以细束状撕开(图2)，并以此为突破口，紧贴胆囊壶腹部，用力轻柔，将Calot后三角浆膜及纤维结缔组织逐一细束撕开，适当结合应用腹腔镜吸引器头钝性分离，边推拨、边吸引，直至胆囊壶腹、胆囊管的轮廓清晰可见(图图1显露胆囊壶腹部和胆总管图3撕拉后的Calot后三角图5再次确认胆囊管2结果959例(98．5%)顺利完成手术，无胆管损伤发生;15例(1．5%)中转开腹，其中8例为Calot三角致密粘连，3例因术中冰冻病理报告为胆囊癌中转开腹行胆囊癌根治术，2例为Mirizzi综合征，2例为胆囊十二指肠内瘘。手术时间20～105min，平均(50．07±16．2)min;术中出血量5～120ml，平均(55．11±28．37)ml;术后8～24h可下床活动及排尿;术后胃肠功能恢复时间12～24h;术后住院3～3);再牵引钳夹胆囊壶腹部向右下方牵拉，显露Calot前三角浆膜，予以细束状撕开后钝性分离，尽可能完全掏空Calot三角，直至分离出胆囊管、胆囊动脉(图4)。明确胆囊管、胆囊壶腹后(图5)，确认Calot三角内除胆囊动脉外再无其他管道时，切断胆囊管及胆囊动脉(图6)。图2从Calot后三角开始撕拉浆膜图4显露胆囊管、胆囊动脉图6剪断胆囊管6d，平均(4．02±0．68)d。随访3～24个月，无发热、腹痛及黄疸发生，腹部彩色多普勒超声检查提示无胆囊窝血肿、积液及胆道狭窄等并发症发生。3讨论LC具有患者创伤小、康复快等优点。随着术者手术经验的积累、技术水平的提高及腹腔镜器械的不断改进，越来越多的胆囊良性疾病成为LC的手术适应证。但随着手术指征的扩大及技术的推广，LC术后并发症也随之增加，尤其胆管损伤。胆道损伤136第19卷第2期腹腔镜外科杂志Vol．19，No．22014年2月JOUＲNALOFLAPAＲOSCOPICSUＲGEＲYFeb．2014［5］指出，囊壶腹与胆囊管的变细部位(即“鸡腿征”:胆囊管是LC较常见且严重的并发症。黄志强等医源性胆道损伤是外科医生永远的痛，即使术中及与胆囊壶腹部交接处呈鸡腿样外观)，不必强求解剖时发现并处理，其远期效果亦不佳，往往需多次手术分离胆总管、肝总管。Calot三角急性炎症时，可于［6］指出，医源性胆道损伤的撕破Calot前后三角浆膜后，适当应用腹腔镜吸引器才能解决问题。刘永雄终极出路在于有效预防。为此，我们于LC术中切断头分离、推拨、吸引，可较容易地显露出胆囊壶腹、胆胆囊管前常规采用钝性冷分离结合Calot后三角解囊管与肝总管间的间隙。我们在分离过程中，尽量剖入路法，在明确胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉后再［9］不使用电凝钩，以免热传导损伤胆道。Carroll等切断胆囊管，从而有效避免了术中胆道损伤。分析了46例LC术中胆管损伤的病例，3例由器械研究表明，学习曲线并不是LC术中发生胆道损热电效应引起，占6．52%，多至术后数日才出现症伤的主要原因，1/3以上的术中胆道损伤与腹腔镜状。术中牵拉胆囊用力应适度，以免胆管撕裂;并尽下胆道结构显露不清有关，在此情形下盲目使用剪可能地避免向肝外胆管方向过多分离，以免在某些刀、电凝钩等锐性分离，容易造成胆管横断伤，以及肝管解剖变异如副肝管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊［7］。胆道损伤管的情况下造成损伤，以缩短手术时间，减少出血、热传导导致的胆管迟发性坏死或狭窄的形式一般以胆总管、肝总管横断最常见，占胆道损损伤肝外胆管的机会。如术中发现Calot三角致密伤的61%～77．5%，其发生的主要原因为胆道结构粘连呈冰冻样、Mirizzi综合征或胆囊十二指肠内瘘［8］。形成，应果断中转开腹，避免强行分离导致胆管损显示不清，误将胆总管或肝总管当作胆囊管切断因此，Calot三角的解剖在整个LC中显得非常重要。伤。本组无胆管损伤、胆漏等严重并发症发生;术中我们处理Calot三角时，采用钝性冷分离结合出血量5～120ml，平均(55．11±28．37)ml;术后随Calot后三角解剖入路的方法。分离时首先从Calot访3～24个月，无发热、腹痛及黄疸，腹部彩色多普后三角开始。相对Calot前三角而言，Calot后三角勒超声检查均提示无胆囊窝血肿、积液及胆道狭窄面积更大，可解剖空间大，紧贴浆膜下无胆囊动脉，等并发症发生。分离时出血少，视野清晰;Calot后三角组织相对疏总之，我们认为LC术中联合应用分离钳、吸引松，容易分离，且炎性改变对其影响较小。使用分离器，切断胆囊管前常规采用钝性冷分离处理Calot三钳撕去Calot后三角浆膜及部分结缔组织后，即可清角，可有效防止术中胆管损伤，进一步提高LC的安楚显示胆囊壶腹，确定分离平面。分离首先由胆囊全性。壶腹开始，沿胆囊壶腹部向胆囊管方向解剖，找准胆参考文献:［1］黄志强．微创时代的胆道外科———胆囊切除术尚非平安无事［J］．中国实用外科杂志，2011，31(1):1-3．［2］黄志强．胆道外科的百年沧桑———从Langenbuch到Mouret［J］．中华外科杂志，2013，51(3):193-197．［3］BaillieJ．Endoscopicapproachtothepatientwithbileductinjury［J］．GastrointestEndoscClinNAm，2013，23(2):461-472．［4］中华医学会外科学分会胆道外科学组．胆管损伤的诊断和治疗指南(2013年版)［S］．中华消化外科杂志，2013，12(2):81-95．［5］黄志强，黄晓强，宋青．黄志强胆道外科手术学［M］．2版．北京:人民军医出版社，2010:340-341．［6］刘永雄．精心保护胆道树:医源性胆管损伤—腹部创伤的特殊类型［J