骶管滴注疗法.

骶管滴注疗法概述Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百余年的历史。上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。概述我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床实践表明，有效率在55％－80％。概述近些年来，应用骶管疗法治疗腰腿痛已被广大基层医生所熟悉，习惯称做骶管疗法，或简称为骶疗，随着专科特色疗法的发展和创新，应用骶管技术治疗疑难病症的病种也越来越扩大，治疗效果也越来越好。局部解剖骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在髂骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎管腔，上半部分容纳蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。骶尾骨前面观后面观局部解剖在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的骶角，两骶角之间即为骶裂孔。局部解剖骶裂孔外覆盖着一层1cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm。骶裂孔一般呈V或◇形，直径0.2-1cm，其大小和形态变异很大。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时，注意骶裂孔位置的检查，并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的容积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。适应症可根据病情不同，选用不同的药物，组合不同的方剂，可以起脊神经阻滞或交感神经双相调节作用，不仅具有阻断疼痛的神经传导，缓解疼痛症状，扩张局部血管，改善血液循环，消除水肿和炎症，治疗炎症或非炎症性疾病，还具有调节内分泌，调节植物神经，增强受体功能，营养神经、修复组织损伤，治疗诸多功能性疾病。如腰骶部疼痛、泄泻、便秘、阳痿、早泄、遗精、遗尿、前列腺炎、月经不调、小腹胀痛、赤白带下、妇人不孕、脱肛、癫痫、下肢痿痹、腰骶部皮肤病等操作方法患者取俯卧位，适当垫高臀部，充分暴露骶尾部。确认骶裂孔为穿刺点并做标记，常规消毒皮肤，带无菌手套，以1％利多卡因行局部浸润麻醉，再以7号短针以45度角刺入皮肤及尾骶韧带，当阻力消失，有明显落空感时，再将针尾向尾侧方向倾斜，沿骶管轴线方向斜行缓慢进针约2cm，回抽无脑脊液及血液，推注无阻力，局部无隆起，表明穿刺成功。操作方法..\骶管骶裂孔定位方法临床上有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。注意事项定位准确无菌操作，避免污染及椎管感染避免过深误入蛛网膜下腔，防止刺入血管内控制滴注速度，控制药液上升平面注射完毕后卧床休息半小时以上每周一次，3-5次为一疗程治疗机制：液体刀：由于经骶管输入大量液体所形成的压力对神经根进行冲击，可钝性分离粘连受压的神经纤维，从而使粘连得以缓解消炎消肿：糖皮质激素消除硬膜外脂肪及神经根炎症水肿，减轻卡压；药物沿神经根外渗，对神经周围软组织也有作用营养神经：液体内含有具有营养神经细胞的药物，有助于恢复神经干和神经末梢的传导功能。治疗机制利多卡因具有局部麻醉作用，能使神经末梢兴奋性降低，减少退变椎间盘内酸性物质的堆积，促进致痛物质的排出，改善血液循环，从而缓解疼痛大剂量药液悬浮作用，改变神经根与突出物位置以上药物通过骶管滴注，形成一定的压力对神经根及窦椎神经进行冲击，能够有效地消除神经的炎性水肿，营养修复神经，恢复神经的传导功能。并发症骶管注射激素疗法治疗腰腿痛患者16580例,出现并发症1480例发生率为8.9%。其中月经紊乱785例(53.0%),头痛、头昏251例(17.0%),短暂性晕厥176例(11.9%),腰腿痛加剧150例(10.1%),低钾麻痹45例(3.0%),小便困难40例(2.7%),骶裂孔处皮下组织萎缩并皮肤色素减退25例(1.7%),癔症发作2例(0.1%),急性马尾神经瘫2例(0.1%),双下肢麻木、感觉及肌力均减退2例(0.1%),骶裂孔处皮肤感染2例(0.1%)并发症处理月经紊乱主要表现为月经量明显增多,经期延长或淋漓不尽,约2~3个月,停止治疗后经妇科诊治逐渐恢复正常。对育龄妇女特别是更年期女性患者应注意并告知该疗法可能发生,并避免月经期间行骶管注射治疗。头痛、头昏主要表现为推药过程中患者诉头部胀痛、头昏,减慢推药速度后症状改善。对60岁以上合并高血压患者慎用骶管注射疗法,并减缓滴注速度。短暂性晕厥主要表现为推药过程中或治疗完毕后患者突然出现眩晕、神志不清、四肢湿冷、血压降低。且多见于老年患者,立即将其平卧、吸氧、给予能量合剂静滴,并予50%葡萄糖40ml静推,15min左右患者神志恢复正常,血压平稳。因局麻药物中毒反应不仅与药物剂量和浓度有关,而且也取决于机体对局麻药物耐受力,少数特异体质患者,即使使用很小量局麻药就可产生中毒反应并发症处理腰腿痛加剧主要表现为推药过程中患者腰腿痛剧烈,难以耐受,治疗完毕后行走困难。分析其原因多为腰椎间盘突出较大,而患者拒绝手术治疗,推药过程中药物弥散过程中部刺激腰骶神经根,导致腰腿痛加剧。多经脱水治疗或手术治疗后腰腿痛缓解。低钾麻痹主要表现为骶管注射4-24h后,患者诉四肢酸软无力以双下肢为甚,少数患者同时伴有头痛、头昏及胸闷、心慌。查血K+低于3.5mol/L,心电图呈典型低钾变化。患者经补钾治疗后痊愈。小便困难主要表现为骶管注射后2~3h内,患者诉排尿无力、淋漓不尽,无明显急性尿潴留表现,2~3h后症状缓解。并发症处理骶裂孔处皮下组织萎缩并皮肤色素减退该并发症发生原因与曲安奈得渗入皮下抑制了局部毛细血管、纤维组织的增生及胶原合成,促进脂肪及蛋白质分解所致。骶管注射中应尽量避免含激素注射液渗漏到皮下,有效防止该类并发症发生。癔症发作主要表现为骶管注射完毕后,患者呼吸急促,表情痛苦、双目含泪,四肢不规则抖动,呼之不应,经暗示及安慰治疗,10~20min后缓解。这与糖皮质激素影响多种中枢神经系统功能,包括情绪、行为和神经活动有关。对于精神紧张、焦虑不安特别是有精神病史患者,应慎用骶管注射治疗。急性马尾神经瘫主要表现为骶管注射完毕后,患者腰腿痛加剧,双足不能活动,鞍区麻木,小便不能自解。MRI示巨大腰椎间盘突出,经急行病变节段腰椎间盘切除术后痊愈。分析其原因,考虑为腰椎间盘突出巨大,阻止药液扩散,加重对马尾神经压迫,导致急性马尾神经瘫。