铜绿假单胞菌的治疗药物选择.

铜绿假单胞菌感染的治疗Page2内容提要铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的现状和面临的问题铜绿假单胞菌耐药及耐药机制对铜绿假单胞菌有效的药物铜绿假单胞菌感染的药物选择参考文献Page3铜绿假单胞铜绿假单胞（Pseudomonasaeruginosa’P.aeruginosa’PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床常见的非发酵菌，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。近年来，院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加Page4Page52009全国铜绿假单胞菌的耐药率Page6Page72012年CHINET铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率80%除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为60-75%敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.Page8铜绿假单胞菌耐药机制①细菌产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等②细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA螺旋酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用③外膜通透性降低④生物膜形成⑤主动泵出系统；Page9是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：（1）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；（3）正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义。一旦决定针对PA进行治疗后，应在72h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。Page10感染铜绿假单胞菌的危险因素结构性肺病，应用糖皮质激素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞1*109/l,营养不良长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、机械通气、两周前使用过碳青霉烯类药物、抗菌药物数量多和急性生理学与慢性健康状况评分≥16是MDR-PA感染的独立危险因素CAPHAPCOPDMDR-PA①最近住院史;②抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);③严重COPD恶化(Ⅳ级COPD);④以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植Page11原则（1）选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；（2）根据药代动力学（PK)/药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；（3）充分的疗程；（4）消除危险因素；（5）重视抗感染外的综合治疗。［2］BurgessDS.Useofpharmacokineticsandpharmacodynamicstooptimizeantimicrobialofpseudomonasaeruginoseinfections.Page12有效药物抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林、磺苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等；三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢：头孢吡肟等；碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南（厄他培南无PA抗菌活性）；单环β-内酰胺类：氨曲南；氨基糖苷类：庆大霉素、依替米星、阿米卡星等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；其他：多粘菌素、磷霉素；Page13药物选择分离菌为非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病。选择单药治疗。酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类；上述药品过敏情况下可选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类；应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；2013中华医学会铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识Page14联合用药的优势所在Page15联合用药的优势所在Page16联合治疗抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PAβ-内酰胺类磷霉素+其他抗PA有效药物，提前1h应用磷霉素。（磷霉素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾毒性）［5］疗程：对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8d疗程。如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐10~14d疗程，特殊情况下可以适当延长。Page17常用剂量Page18如果病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5—7天可以考虑停用氨基糖苷类。喹诺酮类：环丙沙星由于半衰期短，日剂量单次给药会明显增加不良反应，故采用日剂量多次给药。氨基糖苷类：建议日剂量单次给药。不建议单独用于肺部感染。环丙沙星是铜绿假单胞菌尿道炎的首选药；美罗培南建议持续静滴3h，亚胺培南建议持续静滴2h。Page19参考文献［1］汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.［2］BurgessDS.Useofpharmacokineticsandpharmacodynamicstooptimizeantimicrobialofpseudomonasaeruginoseinfections.ClinInfeceDis,2005,40(2):S99-104.［3］黄永婵，庞晓军.根据PK/PD理论指导哌拉西林他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌的临床研究.现代预防医学.2012,39(12).3113-3115.Page20［4］张晓春,秦又发等.阿奇霉素联合环丙沙星治疗碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的临床疗效观察.中华医院药学杂志.2013,33（16）,1341—1343［5］贺艰，田萍.时间差攻击疗法治疗下呼吸道多耐药性铜绿假单胞菌感染.中国医药导报.2009.26(6):139.［6］谢景超.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择.中南药学2005,3（2）.119-121.［7］2013中华医学会铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识Page21