镇痛的方法

镇痛的方法产妇自愿接受分娩镇痛；医师选择无产科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌症；ASAⅠ-Ⅱ级的初产妇（镇痛前家属需在分娩镇痛协议书上签字）。产妇子宫颈口开至2-3厘米时，助产士督促产妇排尿，行胎心监护20分钟，检测无痛分娩前胎儿的胎心状况，胎心监护正常后，由助产士轮椅推至产房，开放静脉，测血压﹑脉搏﹑呼吸，协助麻醉师摆好体位，与麻醉师一起核对所用药物，麻醉师行L2-3CSEA操作，蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因3mg，注药后30分钟，将PCEA泵接于硬膜外导管，按PCEA6ml/15分由产妇自行给药；或持续输注9ml/小时，按需追加3ml/小时。镇痛结束后，助产士协助产妇平卧，行胎心监护20分钟，检测无痛分娩后胎儿的胎心状况，胎心监护正常后；协助麻醉师做VAS评定；运动神经阻滞程度按Bromage标准0～3级测定；麻醉师记录镇痛起效时间，搀扶或轮椅带产妇至待产室，鼓励产妇下地行走，进食水，卧床休息或与家人聊天，于宫口开全时停泵。产妇由助产士轮椅推入产房，取膀胱截石位鼓励产妇用力，常规消毒会阴，铺产台，准备接生。产妇分娩后，助产士在为其缝合会阴伤口前，麻醉师可根据产妇的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因5～10ml用于会阴侧切伤口的缝合，缓解伤口缝合时的疼痛。进入第四产程后麻醉师拔除硬膜外管。无痛分娩护理要点产痛的不良反应当产痛发生时，加上焦虑与压力，可引起肾上腺素大量分泌。当子宫血流量降低及子宫收缩不好，因而延长产程。此外，母亲呼吸急促，二氧化碳排出太多，也会使子宫血管收缩，造成胎儿供血不足。另外，对于产痛的不良反应体力透支，常常到最后因产程过长，只好选择剖宫产。产痛时有效缓解，可以减少产痛的不良生理反应到最低程度。护理要点一般护理：对分娩镇痛知识有初步了解，对产妇及家属提出的问题能做出相应的回答；选择分娩镇痛的适应症(1)无剖宫产适应症；(2)无椎管麻醉禁忌症（见图）；(3)产妇自愿，镇痛前需签定分娩镇痛协议书；准备好无痛分娩所需的药品，并与麻醉师进行核对；准备好无痛分娩所需仪器，使之处于备用状态。包括：氧气，心电监护仪，胎心监护仪。检查麻醉抢救设备，使之处于备用状态。包括：喉镜，气管导管，牙垫，加压呼吸囊，吸痰管；病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者，通知麻醉科医师；麻醉师经复核无禁忌症者，与家属谈话，签定麻醉同意书。术前护理要点术后护理要点健康教育1.无痛分娩可避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧气供应。2.无痛分娩可改善子宫收缩的失调现象，增加顺产机率。3.无痛分娩可避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。4.清醒合作的母亲有百分之百的参与感。完善的分娩镇痛医疗服务体系工作场所及环境产房包含1-3间分娩室及5间待产室，分娩镇痛工作在固定的一间分娩室内进行。该分娩室的空气消毒参照手术室标准，室内配备复苏抢救器械﹑呼吸机﹑心电监护仪﹑供分娩镇痛使用麻醉药物和用品﹑胎心监护仪及新生儿复苏抢救设备。待产室环境温馨舒适，从心里上消除产妇的紧张情绪。人员配备高素质的医护人员是分娩镇痛体系中的关键，不仅要有精湛的技术，还要对产妇有高度的责任心和爱心。分娩镇痛主要由麻醉师和助产士共同完成。麻醉师24小时值班，随时候叫。助产士不仅要有丰富的产程观察经验，掌握各种急救复苏的流程，还要掌握丰富的助产和有关无痛分娩的知识，随时为产妇做宣教。规章制度为保证无痛分娩的顺利进行，我院制订了相应的规章制度，包括：麻醉科医师的职责、助产士职责、助产士工作流程、麻醉药品的管理及查对制度、麻醉科医师与助产士的培训制度。麻醉前的护理干预无痛分娩让产妇及家属最担心的是,麻醉药物是否会对胎儿和产妇的健康有影响。故在实施硬膜外无痛分娩的整个过程中,要耐心细致地讲解正常分娩的有关知识、硬膜外无痛分娩的原理及操作过程、第二产程中如何正确应用腹压等有关事项。3.3镇痛中的护理干预(1)帮助产妇调整好舒适的体位,抬高床头30°,使产妇保留向下用力的感觉,增强腹压;(2)麻醉后疼痛减轻,这时可让产妇多进食高能量低脂饮食,以储备能量迎接第二产程;(3)鼓励适当的活动,有利于胎头下降以加速第一产程的进展;(4)严密观察子宫收缩情况,若麻醉后出现产程停滞,应及时报告医生。因持续硬膜外分娩镇痛,使产妇的镇痛感不明显,因此对宫缩和产程的观察不能以产妇的主观表现为指标,应使用胎心监护仪连续监测宫缩,严密观察宫缩持续时间、间歇时间和宫缩强度。当产妇会阴高度膨隆,肛门放松时,应及时肛查,确定宫口开全时间,指导产妇在宫缩时正确应用腹压。(5)注意血压的监测,硬膜外麻醉时的广泛交感神经阻滞引起低血压。故在阻滞前必须常规建立静脉通道,这样有利于适当扩容,还可根据母婴病情变化随时给药期间应连续动态监护血压,每15～30min测定血压、脉搏、血氧饱和一次,并注意观察产妇的呼吸情况。如出现低血压、呼吸异常,应立即给予应急处理,并报告医生进一步处理。3.4麻醉后护理干预待宫口开全后,关闭镇痛泵。此时要在一旁加以鼓励,直到胎儿娩出。密切观察子宫收缩情况,并注意阴道出血。产后早开奶、正确指导母乳喂养的姿势及技巧、频繁有效的吸吮,使母乳喂养成功率显著增高。镇痛效果按WHO疼痛分级标准：①0级：无痛；②Ⅰ级：酸痛可忍受，微汗或不出汗，能正常生活，睡眠不受干扰；③Ⅱ级：明显酸痛，伴出汗，呼吸急促，仍可忍受，睡眠基本不受干扰；④Ⅲ级：强烈腰痛不能忍受，喊叫，辗转反侧不能睡眠。穿刺时产妇取侧卧位，助产士协助产妇屈膝弓背，按椎管麻醉常规进行配合，穿刺成功注药后，协助产妇取平卧位，调节产床首尾高度，使麻醉平面维持在T10～L1之间。给予低流量持续吸氧，用心电监护仪监测产妇呼吸、脉搏、血压及血氧饱合度，观察产妇是否有麻醉并发症发生；用胎心监护仪监测胎心变化及宫缩情况，胎心异常者及时通知医生给予处理，减少新生儿窒息发生；宫缩减弱者，遵医嘱给予缩宫素静滴调节产力，使其达到与产程进展情况相适应程度，以缩短产程，减少产后出血发生。在产程观察中，还应根据产程进展情况进行肛诊，对宫颈口开全者做好接生准备。2.4分娩指导无痛分娩在达到分娩镇痛的同时，常常不可避免地伴有一定程度的运动神经麻痹而使肛提肌及子宫下段张力减弱，从而影响胎头俯屈及内旋转，在第二产程中指导产妇正确运用腹压配合分娩，也可使第二产程缩短。2.5预防麻醉意外我院施行无痛分娩3年来，从未发生过麻醉意外，但施行麻醉就必须考虑到麻醉意外的可能，因此，产房必须备有人工呼吸机和气管插管等全套抢救用品，助产士要掌握设备性能，抢救时熟练配合，一旦发生意外，可及时组织抢救。2.6产后护理无痛分娩可减轻疼痛，缩短产程，产妇体力消耗小，产后并发症与对照组无显著差异，故产后护理与正常分娩相同。一、产前教育与心理护理充分的产前宣传教育，尊重孕妇的知情选择权十分重要。除了给孕妇介绍分娩镇痛的优点外，还告之分娩的过程，可能产生的疼痛、性质及原因，疼痛出现的时间及持续时间，分娩过程大致所需的时间，进行无痛分娩的最佳时间，让产妇有足够的心理准备，并让孕妇和家属了解副作用和可能出现的问题，让孕妇和家属知情了解，使他们能够权衡利弊自愿选择；并告知孕妇何时提出镇痛申请以免错过最佳时机。二、无痛分娩生理监测当宫口开大至2-4cm时，是最佳分娩镇痛时间，立即通知麻醉师进行硬膜外穿刺，并向孕妇讲解硬膜外阻滞麻醉的方式、方法，消除孕妇心理恐惧。建立通畅的静脉输液管道。嘱孕妇排空膀胱，以防产后尿潴留的发生。宫缩时指导孕妇做适当的呼吸。助产士始终面对孕妇，扶持好体位，穿刺成功后，帮助麻醉师固定麻醉导管，并将孕妇取半卧位或左侧卧位。在此期间应注意减轻孕妇心理压力，掌握好正确的镇痛时间，观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征变化和胎儿宫内情况。三、产程观察与护理（一）第一产程的观察和护理严密产程观察，合理安排无痛分娩的时机。密切观察产妇宫缩情况，全产程连续胎心电子监护，每隔1-2小时肛查一次，了解宫口扩展情况。产程潜伏期采取不干预原则，让产妇获得充分休息。活跃期要加强宫缩，但要避免宫缩过强，密切观察宫口扩张和先露下降以及胎心变化，鼓励产妇每2-4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。（二）第二产程的观察和护理由于镇痛药物的作用，产妇在第二产程中宫缩可仍保持无痛。故第二产程开始宫口开全后，应及时停止使用麻醉镇痛药，并密切观察胎心。助产士应正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，鼓励并帮助产妇饮水、进食。同时做好接生准备工作；并且检查新生儿急救与复苏的装置备用完好状态。（三）第三产程的观察与护理胎儿娩出后进人第三产程，此时应密切观察，预防出血。首先正确及时使用催产素以促进子宫收缩；其次接生者使胎盘及时完整的娩出，如需伤口缝合，由巡回护士从硬膜外导管注入利多卡因来延续无痛分娩，并在半小时内将新生儿抱至产妇身边，完成早吸吮和早接触工作，以促进子宫收缩，增进母子感情，同时正确估计出血量。协助麻醉师拔管，注意保护穿刺点。四、产后并发症护理（一）切口疼痛产后麻醉过后产妇对疼痛敏感性增高，切口疼痛加重。要勤洗会阴部，勤换会阴垫，保持会阴部清洁干燥；会阴肿胀时必要时局部理疗，酌情给予镇痛剂[2]。（二）尿潴留由于产妇分娩时膀胱受压、会阴疼痛以及副交感神经受麻醉影响恢复慢等因素导致排尿困难。此时应解除产妇思想顾虑，鼓励其尽快下床排尿，或者热敷或按摩膀胱底部，必要时可插管导尿[3]。（三）低血压低血压是麻醉的副作用，对所有分娩后产妇进行心电监护，一旦发生异常情况及时告知医师处理。一般24小时内嘱产妇卧床休息，缓慢改变体位，床旁解尿时尽量搀扶产妇在床上完成，下床排尿必须缓慢分步骤下床，防止体位性低血压发生。通过助产士严密的观察和有效护理，使产妇有了安全感和信任感，能保障产妇在分娩过程中疼痛减轻或消失，产妇情绪更加平稳安定，产程进展更加顺利，能大大降低剖宫产率。.增加助产士人数，实行导乐式服务模式。无痛分娩术的开展需要新的服务模式，即导乐，由一名有经验的助产士全程陪护一名产妇，从产妇进入产房到送回病房，指导产妇的饮食，卧位，行走，并与产妇交谈有关分娩常识及喂养方面的知识，了解产妇的心理状况及产程进展情况，把产程进展及时告诉产妇，让产妇有信心分娩，解除产妇的恐惧及紧张心理，疼痛时给予相应的处理。导乐需要有充足的助产士，可增加1～2名助产士，实行弹性排班制，如有需要做无痛分娩的，随时来做导乐。