重庆医科大学儿科学教案

重庆医科大学儿科学教案新生儿黄疸教师：余加林授课题目新生儿黄疸第几次课第1，2，3教学方法理论大课教学对象医学本科和儿科方向99级，00级，01级，02级学时40分x2授课目的了解红素代谢特点、发生核黄疸有关因素和防治方法、熟悉生理性和病理性黄疸的鉴别、及病理性黄疸的几种病因和特点本课重点生理性和病理性黄疸的鉴别；溶血症、新生儿肝炎、胆道闭锁、治疗本课难点新生儿胆红素代谢特点,加重新生儿黄疸的因素、溶血症母子血型关系教材杨锡强主编，《儿科学》第6版，人民卫生出版社，2003年及参考资料1.胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,20022.BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001教具PPT教学程序（教学内容详细安排、教学方法的运用及时间分配）：详细见讲稿主要内容及安排讲稿主要内容及安排备注（授课形式）时间安排（分钟）新生儿黄疸(NeonatalJaundice)PPT80[概述]3又称新生儿高胆红素血症。生后1周内，黄疸发生率：A.简介；B.设问导入：最常见的危害足月儿60%，早产儿80%。有生理性和病理性黄疸之分，区分目的：及时处理病理性黄疸，防止核黄疸和肝硬化等。[复习胆红素代谢]（图解）4[新生儿胆红素代谢特点]8（一）胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.dA.利用卡通漫画结合图解B.要求熟悉41．红细胞破坏过多2．红细胞寿命短3.胆红素旁路来源较多血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）胆红素前体←无效造血4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高（1-7天）（二）肝功能不成熟1．摄取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天达成人水平）2.处理↓：葡萄糖醛酸基转移酶↓（1周左右始↑，2周达成人水平）3.排泄↓：易行成胆汁郁积（三）肠肝循环特殊1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原）2．β-葡萄糖醛酸苷酶↑：肠肝循环↑[加重新生儿黄疸的因素]要求了解31．饥饿：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓胆红素结合↓-→开奶早2．缺氧：胆红素结合是需氧过程（每一步）—→防止窒息3．便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍,故肠肝循环↑4．失水：血液浓缩，胆红素浓度↑5．酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比pH7.4：两者结合比2:1(mol);pH7.0：胆红素与白蛋白完全分离6．体内出血：红细胞破坏↑五、临床表现（一）生理性黄疸：A.要求掌握B.对照病理性黄疸说明3１．生后2-3天出现２．14天内消失（早产儿可3-4周内消失）3.总胆红素水平5mg/dl(85umol/L)～12mg/dl(205umol/L)4．一般情况良好（二）病理性黄疸：下列任一情况：3１.生后24h出现2．持续时间过久(足月儿2W,早产儿4W)3.总胆红素（TB）205umol/L(12mg/dl)4.黄疸退而复现5.血清结合胆红素(DB)34umol/L(2mg/dl)病理性黄疸的分类：1．感染性：（1）新生儿肝炎：a.产前与产时感染,b.病毒感染为主：巨细胞病毒（CMV），乙肝病毒等c.一般1W后出现黄疸，大便白，小便深，肝肿大,d.肝功能损害要求了解（2）新生儿败血症：a.细菌入侵途径b.病原菌c.黄疸发生机理（中毒性肝炎，溶血等）d.感染中毒症状2．非感染性：（1）新生儿溶血症：由于母婴之间血型（ABO、Rh等系统）不合引起的同族免疫性溶血,构成比85%、14.6%A.联络图示B.要求重点掌握12①.ABO血型不合：多为母O型、婴A或B，50%在第一胎发病。②.Rh血型不合:汉族90.66%Rh+,少数民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血症RhE溶血症,一般不发生在第一胎(母输过血、外祖母Rh+例外)。（第二节课）[临床表现]①胎儿水肿②黄疸（阳黄）③贫血？④胆红素脑病21.胆红素脑病（核黄疸）3发生核黄疸的有关因素：与间胆红素水平及游离状态、血脑屏障等有关。一般生后1-7天发生，早产儿更易。表现为：少吃、肌张力↓吸吮拥抱反射↓→角弓反张、惊厥、发热等→死亡或后遗症（智力↓核黄疸四联征—手足徐动、听力↓、眼球活动↓、牙釉质？）显示病例图片2.胆道闭锁：3肝后性（阴黄），结合胆红素升高较为突出a.宫内感染所致,b.生后发生胆管炎，胆管纤维化→闭锁→总胆管囊肿，故生后2W表现明显,c.大便逐渐（可达4W）转白→白陶土样大便,d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢f.脂溶性维生素（A，D，E，K）吸收障碍（夜盲症、佝偻病、出血）3.母乳性黄疸:32%左右发生，一般4-7天开始出现持续1-4月；停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否继续吃母乳：肯定。4.遗传性疾病：2a．红细胞6-磷酸葡萄糖脱氧酶（G6PD）缺陷病VitK3,K4,新生霉素，川莲，牛黄，樟脑丸（萘）引发溶血b.遗体性球形红细胞增多症[诊断]10（一）病史：1．出现时间:24小时新生儿溶血症2-3天生理性黄疸，ABO溶血4-7天母乳性黄疸，败血症7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．粪便及尿颜色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生产史；胎膜早破，产程延长→产时感染（二）实验室检查：现象的比喻1.血常规:Hb低(可能),网织红细胞增高,有核红细胞2-10/100白细胞2.尿二胆：胆红素（结合）↑→肝性，肝后性黄疸；尿胆原↑→溶血3.大便：白陶土样→胆道闭锁、肝炎；色深→溶血，肝炎4.溶血症血清学检查：子血①ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）②抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）：十为Rh血型不合为多③抗体释放试验→ABO溶血④游离抗体试验→ABO溶血5.血培养，尿培养6.肝功能：a.TB,DBb.血清转氨酶c.血清甲胎蛋白7.有关胆道闭锁的特殊检查:(1)B超;(2)肝活检：胆小管大量增升;(3)剖腹探查：2月内施行[治疗]10（一）找出原因，相应治疗：1．1周内尽快有效可处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防核黄疸2．2-3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术；肝移置。(二)光疗：蓝光420-470nm，白光或绿光，12-24hwork青铜症（DB68.4umol/L）(三)药疗：１.静脉丙种球蛋白２.葡萄糖３.白蛋白、血浆４.活性炭，思密达，肠道微生态药５.酶诱导剂：鲁米那，可拉明(四)换血疗法：指征：胎儿水肿、明显贫血、TB20mg/dl(足月).15mg/dl(1500g).12mg/dl(1200g)、早期核黄疸表现。血源：Rh溶血症:母亲Rh型患儿ABO型（或O型）；ABO溶血症：O型血球AB型血浆；现在也主张与新生儿同型血．换血量：2倍于患儿血。（五）禁用药：磺胺异恶唑（SIZ），维生素K3，K4（六）纠正不利因素。[结课]7回顾课堂内容，说明重点要求掌握的内容，布置见习的内容和要求复习题：1)新生儿核黄疸的发生与哪3个因素有关？为什么？2)试述新生儿生理性与病理性黄疸的区别。3)患儿，女，3天12小时，黄疸3天，逐渐加重，第一胎第一产，足月顺产，产重3.２Ｋg，今查血清总胆红素为22mg/dl(373umol/L),Hb180g/L,尿胆原（+），尿胆红素（-），大便正常。其母血型为O型，DdEEcc,其父血型为A型，DDEecc。（1）最有可能的诊断是什么？（2）还应注意哪些症状及体征？（3）还需哪些进一步检查以确诊？（4）目前需如何治疗？总结及补充修正授课年级总结及修正补充内容备注99级1)注意胆红素代谢及后面实验室相关检查的联系；2)注意课堂调动学生的主动性能以后补充00级1)有意识增加设问，吸引了同学的注意力调动了课堂的气氛；2)减少讲解时间，由原来的50分降低到40分。01级根据教材及参考资料，增加换血源血型要求新概念