闭合性颅脑损伤病例讨论-外三20155

护理疑难病例讨论外三科内容讨论目的主要病情及处理护理诊断护理措施难点讨论目的如何做好闭合性颅脑损伤患者的病情观察及并发症预防主要病情及处理患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐10+分钟”于2015年03月08日11时47分入院。入院前1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，立即由120接回本院，急诊行头部CT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm，长约7cm，上下累及约6cm，轻度占位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：T：36.3℃，P:76次／分，R：20次／分，BP：148／74mmHg，呈嗜睡状态，呼之能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一4*5cm血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断1、闭合性颅脑损伤2、左额硬模下血肿3、枕骨骨折4、蛛网膜下血肿5、左额部脑挫裂伤6、右额部硬模下血肿7、头皮血肿8、全身多处软组织挫伤主要病情及处理给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、急诊生化、血凝，结果示：白细胞11.210^9/L↑、嗜中性粒细胞%86.4%↑，葡萄糖11.35mmol/L；药物给予降低颅内压、止血、止吐、营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇痛等治疗；进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变化，必要时复查头部CT。主要病情及处理03月10日复查CT结果示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内多个小血肿形成，血肿周围水肿，右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，中线结构未见移位，枕骨右侧线性骨折，颈5双侧椎弓峡部线性骨折可能。03月11日患者于7:28分无明显诱因出现全身肌肉抽动，癫痫发作，立即予压舌板置于口内，防止舌咬伤，立即予地西泮2ml肌肉注射。主要病情及处理患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，持续癫痫状态，7:34予苯巴比妥0.1g肌肉注射，患者抽动无明显缓解，于7:42予生理盐水10ml+地西泮1.6ml静脉推注。全天患者癫痫频发，发作频率10-20分钟不等，一般持续数十秒，程度较轻，给予营养脑神经，补液，脱水，对症治疗；继续给予丙戊酸钠静脉泵入预防癫痫发作。主要病情及处理03月12日11点出现高热，T：39.2℃，复查血常规示:白细胞7.810^9/L、嗜中性粒细胞%80.7%↑。血气分析示:酸碱度.7.330↓、二氧化碳分压49.2mmHg↑、氧分压49.3mmHg↓、碳酸氢根浓度25.9mmol/L。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢曲松钠抗炎治疗。主要病情及处理3月12日17:00突发呼吸急促，心电监护示：P198次/分，R36次/分，SPO292%。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约15ml痰液，后给予吸氧，17:58测体温：39.9℃，立即予柴胡安痛定退烧，冰袋冷敷降温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，ST段改变（ⅡⅢavf）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐平稳。主要病情及处理03月14日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射迟钝，全天持续癫痫小发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。给予持续泵入丙戊酸钠8ml/小时，静推地西泮10mg两次，肌注苯巴比妥钠0.1g一次，持续癫痫发作无明显缓解。在电话请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于17:36给予卡马西平0.1g鼻饲管注入，并再次静推地西泮10mg处理后，患者癫痫发作逐渐控制。主要病情及处理患者于3月14日21点再次发生癫痫，持续约40秒结束，结束后心率一直维持150-165次/分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。经于心内科会诊后，给予西地兰0.4mg静脉推注治疗，并予口服10%氯化钾10mlTid纠正低钾处理。患者使用卡马西平和丙戊酸钠治疗癫痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。主要病情及处理03月15日21:00患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下降，急查大便常规+隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密切观察神志、生命体征变化。主要病情及处理4月1日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反应灵敏，4月9日复查头部CT：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部CT：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。主要病情及处理4月15日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：1.药疹；2.红皮病。建议予：1.复查血常规；2.甲泼尼龙琥珀酸钠针80mgivgttQd；维生素C3g+葡萄糖酸钙针2givgttQd；3.营养支持；4.氯雷他定片10mgQd。5、停用其他静脉输液药物。4月19日患者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。继续予地米、葡萄糖酸钙、维C及口服氯雷他定抗过敏治疗；4月21日全身皮肤发红，较前减轻4月23日全身皮肤红斑基本消退，停病危。4月25日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；予改善循环、营养神经对症治疗；注意观察生命体征变化。至今我科继续治疗。护理诊断1、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。2、急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。3、清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。5、体温异常—高热：与体温调节中枢受损有关。6、有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入7、有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。8、营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关9、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。护理措施低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。1、给氧2、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅3、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。4、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧。5、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。6、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。7、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。8、抢救用物备于床旁9、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。10、心理支持护理措施急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在15—30分钟内滴完。护理措施清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧。4、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。5、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。6、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。3、安全护理：必要时行床档及约束带保护患者。4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位，协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。5、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。6、保持床单平整、清洁，使用气垫床垫，多翻身，每2小时改变一次体位。7、做好皮肤及各种管道的护理。8、做好口腔护理。护理措施体温异常—高热：与体温调节中枢受损有关。1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。2、加强观察：一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水2500—3000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。护理措施有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。1、监测感染征象。2、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：①将患者安置于安静的房间，病室定期通风并作空气消毒。②各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。③加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。④做好各项管道常规护理。3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。护理措施有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。1、有条件者，请专人看护，严密监测。2、加用床档或保护带，以预防坠床。3、用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。4、有假牙者应取下假牙，以防误入气管。5、经常修剪指甲以防抓伤。6、室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。7、注意保暖，避免受凉，使用热水袋不得超过50℃，防烫伤。护理措施营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关1、患者因浅昏迷鼻饲流食，全身营养不良，可进食高蛋白、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维的流质饮食。2、保证每天热量供应，补充足够水分。3、鼻饲时应注意温度、浓度、剂量等。4、鼻饲给药时应研碎调成液态注入。护理措施潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，出现异常应及时处理。遵医嘱正确使用脱水降颅压药物。2、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。3、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。如何做闭合颅脑损伤病情观察？如何更好的预防并发症的发生？