下肢深静脉血栓课件

下肢深静脉血栓形成的诊治下肢深静脉血栓及其诊治进展下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。目录DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防病因（1）血流滞缓（2）血管壁损伤或异物置入（3）血液高凝状态血流滞缓Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型中央型混合型DVT的分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。DVT的分型混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。DVT的分型根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型局段型DVT的分型全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：Ⅰ型：深静脉主干完全闭塞Ⅱ型：深静脉主干部分再通Ⅲ型：深静脉主干完全再通下肢深静脉主干完全闭塞经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓后充盈缺损大部消失DVT的分型局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。DVT的临床表现DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。DVT的临床表现疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。DVT的临床表现肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。女性，50岁，左下肢膝以下水肿DVT的临床表现浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张DVT的临床表现全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。DVT的诊断根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：多普勒超声检查Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查静脉造影DVT的诊断多普勒超声多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。DVT的诊断Ⅰ125纤维蛋白原摄入Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素Ⅰ125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。DVT的诊断静脉造影静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断充盈缺损再通急性肢体缺血综合征DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术DVT的治疗溶栓治疗溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。DVT的治疗溶栓治疗抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通常维持3-6个月左右。DVT的治疗溶栓治疗溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通常8-10万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。DVT的治疗溶栓治疗祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。DVT的治疗介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。DVT的治疗介入放射治疗入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。DVT的治疗介入放射治疗经导管溶栓治疗：对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT适应证：⑴急性骼股静脉血栓形成；⑵急性股腘静脉血栓形成；⑶病程≤14天的DVT目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。导管溶栓的方法尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。常用的方法：导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。经股入路经颈入路经颈回收DVT的治疗手术疗法适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。DVT的预防对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。大手术病人术后皮下注射低分子量肝素。部分病人术后还可穿弹力袜。