重度子痫的诊治(马玉燕)

重度子痫前期的诊治山东大学齐鲁医院妇产科马玉燕子痫前期（preeclampsia，PE）属于妊娠期高血压疾病范畴，重症子痫前期常常伴发较高的孕产妇和围生儿死亡率，使孕产妇死亡率增加4倍，围生儿死亡率增加20倍。前言世界范围内子痫前期-子痫的发病率为3~7%，国内1991年全国妊高征协作组对25省市自治区流行病学调查发现的发病率为9.4%。山东大学齐鲁医院统计妊娠期高血压疾病发病率为4.63%，重度子痫前期占81.76%。•重度标准：BP≥160/110mmHg或•尿蛋白≥2.0g/24hr或2+•24小时尿量≤400ml•血肌酐1.2mg/dl或较前升高•血小板100x109/L•微血管溶血（LDH上升）•肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升•急性发作性肾衰竭•肺水肿•持续头痛或其他脑或视觉障碍•持续性上腹不适重度子痫前期症状通常较重，患者病情复杂，并发症多，易发生多脏器功能不全，治疗难度大，医源性早产率高，围生儿预后差，具有较高的母婴危害性，尤其是发病较早的患者。临床表现在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭可出大量蛋白尿（尿蛋白﹥5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g/L），高脂血症（血清胆固醇﹥7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综合征。临床特点•低蛋白血症的主要表现是程度不同的凹陷性水肿。•血浆白蛋白低于23g/L时,即可发生全身性水肿，出现浆膜腔积液，最常见的是腹水，严重者可出现胸水、肺水肿、脑水肿和心包积液。7•重度子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量腹水，腹水量可达5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。•合并胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。临床特点•并发心包积液时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可诱发心功能不全并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。•低蛋白血症本身有助于肺水肿的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。9•水肿发病早，程度重，尿蛋白+++～++++者75%以上合并浆膜腔积液。重度子痫前期患者随着尿蛋白增加，血清白蛋白减少，血压逐渐升高，早产儿发生率和围产儿病死率均明显升高，出生体重降低，低体重儿发生率增高。白蛋白低于25g/L时，新生儿平均体重仅为2150.00±526.78g。实验室检查•尿常规、尿比重尿比重﹥1.20提示尿液浓缩，尿蛋白（+）～（++++），尿蛋白应每日检查。•肝、肾功能检查•24h尿蛋白定量当﹥0.3g/天具有临床诊断意义。优点较经济.目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。处理中的矛盾•距离足月为时较远•棘手的问题：延长孕周—母体严重并发症过早终止妊娠—胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高•分娩时机的选择相当重要选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全的同时获得健康存活的婴儿。接近足月重度子痫前期的处理妊娠36周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。•适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。•可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。•宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。阴道分娩•适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。•麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。•手术过程中注意监测血压，防止血压过高和术中出血。剖宫产远离足月的重度子痫前期的处理近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。期待治疗Pattinson等的研究得出结论，认为通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成活率，降低死亡率。•但是应当注意，期待治疗并不能改变已存在的PE的病理生理改变，期待治疗的目的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。期待治疗的条件期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PE病人。下列患者不宜进行期待治疗：孕周过小者26周前出现脐血流舒张期断流。舒张期断流是胎儿严重循环障碍的表现，很快就会胎死宫内。孕妇病情严重者。•包括：卧床休息，静脉给予硫酸镁，降压治疗，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟，加强母胎监护。•出于对母儿安全的考虑，建议期待治疗只能在三级以上医院进行期待治疗的措施•孕妇的体重（每日一次）•监测尿蛋白（每日一次）•AST/ALT（每周1～2次）•肌酐、BUN（每周1～2次）•血常规（每周1～2次）•24小时尿总蛋白（每周2次）孕妇监护•测血压4～8小时一次，血压控制在160/110mmHg以下（常用药物：酚妥拉明，甲基多巴，硝苯地平，亚宁定等）•规范使用硫酸镁•监测母亲并发症的发生（HELLP综合征，胎盘早剥，肺水肿，子痫发作，肾功能衰竭等）解痉--硫酸镁现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。解痉--硫酸镁•方案Ⅰ：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h1～1.5g。日总量20～25g。•方案Ⅱ：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。•用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循个体化治疗原则。降压•应用指征：舒张压≥105～110mmHg•血压控制的目标：140～150/90～100mmHg，结合患者的基础血压考虑降压药物的选择•硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,每日3次；或缓释制剂30mg，每日1次，24h总量不超过60mg。•酚妥拉明：目前较常使用，较安全，10-30mg加入500ml中静脉滴注。•拉贝洛尔：常用的降压药之一。•应用降压药物注意事项•降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点•选用效果肯定的药物•降压不要过速，以免引起脑出血、胎盘早剥•长期使用可导致胎儿生长受限•硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。镇静•镇静剂作用：镇静及抗惊厥•不作为常规使用•使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足•常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂Ⅰ号。纠正低蛋白血症•扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容•适用于严重低蛋白血症•常用白蛋白(血浆、全血)•用白蛋白后加速尿静推•胎儿生长发育：宫底高度，孕妇体重增长率•监测胎心（每日至少1次）•NST（每周1~2次）•生物物理监测或羊水量的估计（每周一次）•超声估计胎儿生长（每10～14天一次）•监测脐血流（每周一次）胎儿监护尽管期待治疗能够改善围生儿结局，但往往伴随着孕妇病率和死亡率的增加，原因是治疗上的延误和治疗中硫酸镁的用法不恰当。及时治疗，提供恰当的硫酸镁治疗和改善新生儿监护条件可明显改善母胎预后。HallDR研究了340例早发型PE孕妇经期待治疗后的围生儿结局，发现平均延长孕龄11天，81.5%行剖宫产分娩，40.7%的新生儿住入NICU治疗，围生儿病率为2.4%，存活率94%。期待治疗过程中有3例尚无生存能力即分娩，2例宫内死亡，其原因是胎盘早剥。HallDR还研究了经期待治疗的早发型PE孕产妇结局，发现通过良好的产前监护，严格控制血压，虽然有27%的孕产妇出现严重并发症，但极少有不良结局，大多数严重并发症经治疗迅速缓解，只有3例住入ICU病房，1例需要透析，无1例死亡。平均延长孕龄11天，孕龄较小者延长的时间更长。89%的患者产后平均住院时间少于7天。我们的体会是早发型重度子痫前期进行期待治疗对母亲相对安全，不会增加母亲的死亡率和患病率。但对于围生儿，期待治疗时间过长似乎有增加胎儿死亡的危险。因而建议进行期待治疗时选择恰当的治疗方案、适宜的治疗时限，并提供充分的母胎监护手段，以改善早发型子痫前期的围生儿结局，不能为延长孕周而盲目进行期待治疗。终止妊娠的时机•终止妊娠是治愈重度子痫前期的唯一有效方法，分娩时间应根据母胎双方面情况而定。•在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到32~34孕周。•如孕妇病情迅速恶化或有潜在致死性并发症，应立即分娩而不论胎儿情况如何。•重度子痫前期发生在32～33孕周时，宜在短期治疗的同时给予地塞米松促胎肺成熟，适时终止妊娠，不一定要维持到34～36孕周后。指征——母体•难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征•严重并发症的表现包括：血小板计数＜100×109/L肝肾功能进行性恶化发生胎盘早剥持续头痛或视力障碍持续性严重上腹痛、恶心、呕吐子痫发作指征——胎儿•严重生长受限•胎儿窘迫•羊水过少•舒张末期脐血流逆转等•子痫前期病情加重的表现包括：——头痛——视觉异常——上腹部痛——体重增加过快取决于三个重要因素：胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染。大量的前瞻性研究发现妊娠32周和34周分娩的新生儿的存活率相似，但34周之后分娩的新生儿病率降低，住院时间缩短，因此多数学者建议34周后分娩。新生儿预后分娩方式•当存在胎儿窘迫时，剖宫产无疑是首选分娩方式•但不存在胎儿窘迫时，如何选择分娩方式非常棘手•由于引产费时长，而且有可能导致母亲或胎儿情况恶化，因此多数医生选择剖宫产娩出胎儿，尤其是32周之前。据HallDR的统计，在早发型重度子痫前期中，剖宫产率可达到81.5%。HallDR还探讨了引产对早发型重度子痫前期的影响，发现在经严格选择的病例中，引产和阴道分娩并不影响围生期结局，但孕周小于28周者引产成功率较低。除引产不成功者住院时间较长外，与引产成功者相比，两者的围生儿结局并无差异。•应依据病情进行个体化处理，胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素。•对发病较早、胎儿未成熟者选择分娩方式时应重点考虑母亲安全，保证母体健康，减少母体损伤，以待再孕。•低于32孕周之早产儿中，无论剖宫产抑或阴道分娩，新生儿死亡、新生儿窒息率、新生儿病率均较高，所以在32孕周前终止妊娠采用剖宫产术时要慎重。•适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。•阴道分娩的处理同足月子痫前期的处理。•我院妇产科用水囊加缩宫素静脉滴注，引产成功率达87.4%。•需在妊娠28周之前终止者，由于新生儿存活率很低，在征得孕妇及家人同意后，可实施疗病性引产，选用利凡诺、米非司酮、水囊引产。阴道分娩剖宫产适用于：①胎儿窘迫；②产科指征包括臀先露、疤痕子宫等；③引产失败；④母亲存在严重并发症等。剖宫产•Malloy的一项顾性研究发现：The1stdaydeathrates•阴道分娩组第一天的死亡率显著高于剖宫产组，但这种差异很快被随后6天的死亡率所抵消，因而得出结论：在早发型PE中，剖宫产率的增加，对改善极低体重儿的预后并无帮助剖宫产阴道分娩500~1499g14%18%*500~749g33%59%*Roberts等认为PE病人阴道分娩要优于剖宫产分娩，而且大多数胎儿也能良好的耐受阴道分娩据我院统计，重度子痫前期患者的剖宫产率为61.6%，剖宫产主要指征为产科指征和母体并发症包括胎盘早剥、肝肾功能受损、HELLP综合征、子痫发作