重点环节管理及应急预案

第一部分重点护理环节管理要求一、患者入院流程管理要求1、病房值班护士主动、热情接待患者，及时安排崩位，建立住院病历并通知医生。2、带患者或家属熟悉病室环境，将患者送到床旁，要善安置，做入院介绍，请患者或家属在《入院介绍》存根联上签字。3、责任护士对新入院患者做入院评估，制定护理措施。4、做好患者的心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动配合。5、遵医嘱为患者进行治疗护理。二、患者出院流程管理要求1、患者出院由主管医生开医嘱后，护士通知患者及介绍办理出院手续的方法。2、为患者做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用药、复查时间等。3、将出院后用的药物核对、整理后，写清用法及注意事项，交患者或家属妥善保存。4、向患者征求意见或建议，不断改进护理工作。5、整理病历，撤床头牌及各种治疗卡。6、为患者办理出院手续，向患者或家属交代清楚结账事宜及其他注意事项。7、责任护士帮患者整理携带物品，并送出病房，必要时协助联系车辆。8、床单位终末消毒处理后，铺备用床迎接新患者。三、患者转出、转入流程管理要求l、由病房主管医生确定转入或转出，责任护士遵医嘱通知患者及家属。2、转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者由医护人员送出。3、值班护士将转出患者的病情按转出要求书写护理记录，并交于新病区值班护士。4、转至新病区后为患者安置床位，由医生交代病情，护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。5、交接病历、患者皮肤、病情、生命体征、输液、引流等，患者的客观情况记录在护理单上，特殊问题做好交接班。6、责任护士向患者介绍新病区的有关规定、环境、医生及责任护士等情况，取得患者配合。7、手术患者返回病房后，责任护士记录返回病房的时间，监测患者生命体征、观察意识状况、伤口、引流、输液以及皮肤情况，连同麻醉方式、手术名称，并记录在护理单上。四、危重患者质量关键流程管理要求1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床档。3、护士长协调、安排人力，必要时遵医嘱安排特护小组。4、开放静脉通道2～3条，应用留置针，保持静脉通路通畅。5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切观察各项指标。6、遵医嘱予以患者参数监护、监测患者意识，面色、皮肤、末梢有无紫钳等。7、根据病情及时留置尿管、胃管，观察引流物色、量性质。8、护士严格执行各种操作，用药注意、三查七对一注意，杜绝差错发毕。9、护士应密切观察生命体征，录，遵医嘱记录出入量。10、及时准确采集血、尿、便、及时准确进行护理记痰及引流物标本并及时送检。11、加强患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗，对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通，向患者家属交代病情。12、严格执行交接班制度，按危重病人上报、登记、质量检查制度，按时上报、登记并进行质量检查。五、输血反应控制流程管理要求l、严格执行三奁八对制度，必须经两人核对并签字。2、血液放置不可过久，以防变质，不能过凉，防止患者出现不良反应。3、输血前再次核对。4、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。5、输血期间加强巡视，严格观察患者病情和有无输血反应，一旦患者出现发热、皮肤瘙痒等不适反应，应及时通知医生，减慢输血速度或停止输血，保留余血以各检查分析原因，对症治疗和护理。6、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。六、药物不良反应控制流程管理要求1、严格执行医嘱。2、患者用药要严格核对。3、根据药物的种类、性质分类放置。4、常用药品定期检杳，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。5、输液瓶签、输液用药由两人以上核对。6、严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。7、按时巡视病房，根据病情、药物性质调节输液速度，观察用药后反应。8、发现异常反应及时通知医生。9、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，发现问题及时处理。七、围手术期质量关键流程管理要求【手术前】1、协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、便常规，出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。2、心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的康复。3、皮肤准备：患者应剪指(趾)甲，洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，彻底清洁皮肤，防止切口感染。4、胃肠道准备：根据手术需要进行胃肠道准备，如术前几小时禁食，4-6h禁水。5、配血及药物过敏试验。6、保证休息：术前保证良好的睡眠。7、病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。8、术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿管，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物，术前半小时给予麻醉前用药。9、手术后用品准备：备好麻醉床，全麻护理盘、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等。【手术后】1、搬运患者。2、保证正确体位，全麻后，患者去枕平卧，头偏向一侧、腰麻术后平卧6小时，颈、胸、腹部手术患者，麻醉清醒后，可改为半卧位，抬高床头，30～40度，头部手术患者，麻醉清醒可改为半卧位，抬高床头15～30度，脊柱手术后患者需卧、硬板床，四肢手术后，患者应抬高患肢。3、病情观察：(1)监测生命体征：每30分钟测量一次血压、呼吸、脉搏，直至平稳。(2)保持呼吸道通畅，防止误吸。(3)观察伤口渗血、渗液情况。(4)护理记录及时准确。(5)各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止落、扭曲，保证引流通畅，观察引流液的颜色、性质量。4、术后并发症护理(1)出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。(2)切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染，及时更换。如术后3～5天患者仍有剧烈疼痛，应观察切口有无感染情况。(3)吻合口漏：表现为术后一周左右，突然出现腹部剧烈疼痛，或持续性胀痛、发热，腹膜刺激征阳性，应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。(4)肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。(5)营养支持：术后应维持患者的营养要求，促进伤口愈合，禁食期间，应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正确输液速度，做好出入量记录。(6)疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察止痛效果。八、特殊检查前后流程管理要求1、护士接到患者进行特殊检查医嘱后，应及时告知患者，并进行检查前的宣教，减轻患者紧张、焦虑的情绪。2、完善检查前各项准备工作，如做药物过敏试验，饮食指导等。3、根据患者病情及检查需要，安排医护人员陪检。．4、检查过程中，关心体贴患者，注意观察患者病情变化。5、检查结束后，观察患者有无不适，交待注意事项，加强巡视，做好护理记录。九、护送危重患者外出检查流程管理要求1、护士接到危重患者进行功能检查医嘱后，应给危重患者应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、检查项目。2、护送人员接送患者时应核对检查申请单及各项内容，神志清醒的患者应与患者本人核对。3、检查过程中关心体贴患者，注意观察患者病情变化。4、检查完毕，护送回病房时，护士应再次核对检查项目及内容。十、危重病人院内科室问交接流程1、医嘱病人转运相关科室，即电话通知接受科室主班，告知患者的简要病情及其相关物品和药品。2、床位护士再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SP02皮肤及清洁情况等病情，并完善护理记录确定转出通知家属。3、妥善固定静脉针和各种导管标识明显，准备氧气、抢救药品呼吸囊等物品，整理好病人物品，撤除各种监护导线。4、有资质护士了解病情后与护助员连床一起护送病人至转入科室。5、与转入科室护士一起协助患者上床。6、转送护士与责任护士详细交接。（1）当日治疗完成情况（2）带入的药物（3）特殊如微量泵药物的名称浓度速度接护理记录（4）一般情况的描述（5）皮肤的描述（6）出入量的描述，（7）尤其各种引流的颜色和量（8）各导管的刻度和标识接病人（9）详细病情神志、意识（10）生命体征（11）气道通畅和分泌物的酾色（12）各种管道的刻度、固定与通畅（13）各种引流物的性质和量（14）病人伤口敷料（15）静脉输液通畅及其部位（16）皮肤（17）其他十一、约束病人安全管理1、严格掌握保护具应用指征，注意维护患者自尊。2、使用前向患者及家属说明使用保护具的目的、操作要领和注意事项，以取得理解和配合。可用可不用时应尽量不用。3、保护具只能短期使用，并定时松解约束带，协助患者翻身活动，同时须注意患者的卧位舒适。4、使用约束带时，使肢体处于功能位置，并须经常更换体位。密切观察约束部位的皮肤颜色，以保证患者的全与舒适。5、被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适(以能伸入1～2个手指为原则)，并定时放松，按摩局以促进血液循环。经常观察受约束肢体的末梢循环，发异常及时处理。6、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间十二、微量注射泵用药安全管理1、在注射前须向忠者及家属详细介绍使用微量泵的目的、功能、优点、发生报警原因和注意事项，介绍药物名称、作用、需要注射时间及可能出现的不良反应，使患者对该仪器及药物有一定了解，消除紧张心理，主动配合治疗，确保药物有效实施。2、选择适当注射部位根据药物性质尽可能满足患者要求，选择血管较粗、较直、易于固定、便于观察、不影响活动的部位，宜选择留置针。3、加强巡视，观察不良反应：①使用微量泵时应加强巡视，观察输液部位有无药液外渗、肿胀，局部颜色、温度，血管走向有无条索状红线等，若出现以上情况，应立即停止输液，及时更换穿刺部位。②观察黄灯闪亮频率、微量泵工作状态及速率是否处于正常。③需更换药物及改变速率时应及时记录，并做好交接班。嘱患者及家属勿随意调节微量泵速度，以免出现不良后果。④观察泵管及针头有无脱落，被污染需及时更换。⑤观察用药效果及副作用，在治疗过程中若出现不良反应需及时通知医生。4、用微量泵时宜单独建立静脉通路勿在同一静脉通路上输入其他液体，避免受输液速度、压力影响或因推药等其他操作影响药液持续泵入，使药物浓度忽高忽低，血药浓度受到影响，而引起病情变化，延误治疗，出现不良反应。严格无菌操作，使用24h需更换注射器和泵管，若有污染及时更换，注射开始后，在活塞上覆盖无菌纱布。5、使用微量泵时，应加强巡视，出现报警应及时检查原因，针对不同原因及时处理。6、加强微量泵保养微量泵用后应清洁除尘，每次用75％酒精纱布擦拭，有胶布污渍用汽油擦净，特别是推进器和导轨磨擦处，以免影响微量泵速度的准确性，并常测试微量泵速度是否准确。十三、血管活性药物的观察制度和程序ICU常用的药物如下：脑血管活性药物：尼莫地平、罂粟碱循环系统血管活性药物：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、维拉帕米、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平、酚妥拉明、硝普钠。管理：1、固定品种，标识清晰醒目。2、定点定量放置。3、定期检查药物效期。观察制度：1、用药前护士要了解病情知道病人该用什么药、用药的目的、药物的用法，做到心中有数。2、必须认真核对医嘱仔细检查药物的名称、剂量、用法、时间及配伍，做到准确无误，保证用药有效。3、用药时应从小剂量、低浓度、慢低速开始，并根据病情及时调整严格按医嘱进行用药。4、用药过程中①、密切观察药物的疗效：如多巴胺升压，效果不佳时再加用正肾素或副肾素，来强烈收缩血管，增加心肌收缩力，提升血压，保证心脑等重要器官的血液供应，维护其生理功能。②、密切观察心率或律、血压、尿量的变化：大多数血管活性药物对心脏均有影响，可增加心率，提高心输出量。如多巴胺在小剂量时可强心利尿，改善心肾功能，大剂量可升高血压，使周围