重症急性有机磷农药中毒患者血淀粉酶升高的临床意义

作者单位：白银市第一人民医院,甘肃白银市友好路222（730900）作者简介:李志刚(1968-),男,大学本科,副主任医师,主要从事临床治疗工作。重症急性有机磷农药中毒患者血淀粉酶升高的临床意义李志刚摘要:目的探讨重症急性有机磷农药中毒患者血淀粉酶升高的临床意义。方法选择重症急性有机磷农药中毒65例患者作为研究对象。其中34例进行高压氧治疗的患者为观察组，女29例,男5例,年龄为35.76±13.46岁。31例未进行高压氧治疗的患者为对照组，女28例，男3例,年龄为33.58±14.35岁。结果经观察,高压氧治疗在重症有机磷农药中毒引起的迟发性神经病变治疗中能显着提高疗效，缩短病程。两组比较差异有显着性(P0.05)。结论高压氧治疗在有机磷农药中毒引起的迟发性神经病变治疗中的临床疗效肯定,值得推广。关键词:有机磷农药中毒；淀粉酶；胰腺炎随着持续性血液净化治疗、呼吸机等抢救措施的广泛应用，各种危重症有机磷农药中毒患者的抢救成功率大幅度提高。以前服毒量大直接致死的患者经过抢救多能存活。但是因为患者服毒量大，中毒深，危害大，所以，后遗症重，对患者的生活质量造成很大的影响。目前，国内外有研究者认为早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族,以及神经生长因子,中药调理,并配合针灸、理疗及肢体功能训练,可有助于神经功能恢复。但是，病程长，肢体功能恢复差，对患者的劳动力及生活质量造成很大的影响。经过对65例有机磷农药中毒引起的迟发性神经病变患者进行高压氧治疗，能显着提高疗效，缩短病程，提高患者的生活质量。临床疗效肯定,现报告如下。1材料和方法1.1材料选择在我院住院的重症急性有机磷农药中毒患者125例作为观察对象，有完整的用药、检查记录及后续的跟踪记录资料，其中女89例,男36例,年龄为35.76±13.46岁。1.2方法1.2.1重症急性有机磷农药中毒合并急性胰腺炎的诊断。（1）重症急性有机磷农药中毒的诊断。根据《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》(GB7794～87)诊断，1)所有患者均有明确服毒史，服毒量在100ml以上，平素均无胰腺炎及胆道疾病史。2)临床表现：重症病例：昏迷，发绀，呼吸困难，心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等。3)血液胆碱脂酶活力测定，在30％以下。（2）单纯血淀粉酶升高，1)有重症急性有机磷农药中毒病史。2)化验血、尿淀粉酶升高。血脂肪酶升高，白细胞明显增高，血糖增高，血钙降低，3)无急性胰腺炎的临床表现，4)CT及B超检查示胰腺正常。（3）重症急性有机磷农药中毒合并急性胰腺炎的诊断。根据《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》诊断标准诊断。1)有重症急性有机磷农药中毒病史。2)化验血、尿淀粉酶升高。血脂肪酶升高，白细胞明显增高，血糖增高，血钙降低，3)有急性胰腺炎的临床表现：恶心、呕吐，腹痛、腹胀，局部并发症。4)CT及B超检查示：胰整体实质内部密度不均，胰腺肿大、坏死，胰腺假性囊肿、脓肿，炎症波及胰外，胰周有渗出液贮留，左胸腔常有反应性胸腔积液。腹腔穿刺液为血性、含淀粉酶较高［3］。1.2.2重症急性有机磷农药中毒合并急性胰腺炎的治疗。(1)保守治疗方法：25例采用保守治疗，除常规禁食水、胃肠减压、纠正水和电解质平衡紊乱、抑制22胰腺外分泌功能外，同时拮抗炎症介质、改善微循环、加强抗感染和肠内、肠外营养支持。出现胰腺坏死、胰周脓肿等感染并发症时及时中转手术。给药方法：①生长抑素(醋酸奥曲肽注射液，商品名善得定)持续静脉泵入；②先后静脉滴注(静滴)人血白蛋白10g、速尿20mg(或高渗氯化钠羟乙基淀粉40250m1)以减少组织间液渗出；③5％葡萄糖氯化钠注射液(GNS)250ml+山莨菪碱0．33mg／kg+地塞米松0．33mg／kg静滴，每日2次，共3d，以扼止病情进展、促进症状缓解、改善微循环，具有降温、抗毒、抗炎、抗休克的作用，减少渗出；④10％葡萄糖(GS)250ml+奥美拉唑40mg，以防止发生应激性溃疡；⑤0．9％生理盐水(Ns)250ml+维生素B65g+维生素C2g解毒和抗氧化；⑥10％GS100ml+血必净注射液50ml拮抗炎症介质；⑦头孢曲松钠(罗氏芬)2．0g、甲硝唑100ml静滴抗感染；⑧0．9％NS100ml+10％葡萄糖酸钙10ml抗过敏；⑨控制高血糖；⑧营养和代谢支持；⑨保护重要器官的功能；⑩镇痛解痉；⑩病情平稳后服用中药解毒固本汤(柴胡12g，黄芩12g，黄连12g，生地黄12g，连翘12g，玄参2g，大黄12g，甘草10g等；10副为1个疗程)调理治疗。1．3外科手术指征及方式：43例采用手术治疗，其中29例胆囊切除、总胆管切开、T管引流加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗，7例行胰被膜切开、胰床松动加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗，4例行胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除，3例B超引导下经皮穿刺置管引流。1．4结果：本组68例患者中，因多器官功能衰竭死亡8例，病死率为11．8％；并发症发生率为44．1％(30／68)I治愈率为75．O％(51／68)。2．1抑制胰腺外分泌功能、拮抗炎症介质、抗生素、外科手术、营养代谢支持和加强监护治疗是处理SAP的六大支柱。在SAP救治中的综合治疗至关重要，但在实际抢救过程中要根据患者具体情况及个体差异，适当调整用药剂量和顺序，采用中西医结合的综合治疗措施[2]，以便获得最佳效果。综合治疗措施并不等于各种治疗方法的简单叠加，而是考虑和注意到各种治疗方法疗效的互补性，从而避免了疗效的拮抗和毒副作用的叠加。本组患者采用六大综合治疗措施使SAP病死率降至11．8％，为临床综合治疗SAP提供了一条途径。2．2正确把握SAP的治疗时机与指征，合理选择治疗方式，对SAP的预后至关重要。sAP的确诊要依靠I陆床表现、生化指标、增强CT和诊断性腹腔穿刺有血性腹水等综合指标来判断。其手术适应证是要在诊断明确的基础上经过强有力的保守治疗后才确定；有下列情况时应考虑手术治疗：①并发中毒性休克或多器官功能不全，经积极对症和支持治疗后难以维持器官功能稳定。②腹部体征经保守治疗未见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹；CT显示腹腔内及后腹膜渗液无明显减少或反而增多，或无局限化包裹倾向。⑧B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染、脓肿形成、脓毒症；腹膜炎体征迅速扩大，持续高热和白细胞计数显着升高及有明显早期感染征象。④胰腺坏死伴有感染，胰外液体积聚。⑤出现外科急腹症，如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。⑥出现阻塞性黄疸或合并肝脓肿。⑦急性假性囊肿直径6cm可不处理；若发生感染、出血、破裂或囊肿直径6ClTI，且有症状则需引流。本组43例手术患者都符合上述手术适应证。2．3采用短程山莨菪碱联用地塞米松为主的综合救治方案。SAP临床表现以腹痛为主，常伴有恶心、呕吐、腹胀，甚至休克。短程山莨菪碱联用地塞米松[3“、或在去除病因并积极支持各主要器官功能基础上联合应用大剂量地塞米松和山莨菪碱[6]，可扼止危重状态进展，促进症状缓解，为紧急手术和下一步治疗赢得时间，同时有改善微循环、抗炎、抗休克的作用，可降低病死率。本组3z例患者应用此方法效果良好。2．4掌握胆源性sAP的治疗原则。根据我们的经验，患者入院时只要投有明显的弥漫性腹膜炎、胆道梗阻，且生命体征平稳，可以暂行非手术治疗，同时对患者进行监护，经禁食和胃肠减压，应用奥曲肽、施他宁等生长抑素抑制胰腺分泌，保护胰腺细胞，并应用抗生素防治感染，给予营养支持，绝大多数患者在2～3d内症状可逐渐减轻，待病情平稳后继续进行胆道系统检查，如能确定胆囊结石或胆总管结石，再行手术切除胆囊，必要时行胆总管切开取石、T管引流，这样患者恢复较快。本组有29例患者行胆囊切除、总胆管切开、T管引流加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗，手术效果良好。1资料与方法331．1～般资料AOPP患者(中毒组)76例均为我院收治的住院患者，男28例，女48例；年龄17～69岁。平均36．6岁；毒物种类：敌敌畏29例。氧化乐果17例．对硫磷(1605)13例，甲拌磷9例，辛硫磷8例；轻、中度中毒26例，重度中毒41例，呼吸肌麻痹9例。另设正常对照组30例，均为我院健康体检者，男11例，女19例；年龄16～65岁，平均36．9岁。1．2方法中毒组患者于入院当日抽空腹静脉血3ml，采用碘一淀粉比色法检测血AMS活性，采用葡萄糖氧化酶电极法检测BG浓度。2结果3讨论有机磷农药中毒所致的迟发性神经病是有磷农药中毒后的严重并发症之一。随着持续性血液净化治疗、呼吸机等抢救措施的广泛应用，各种危重症有机磷农药中毒患者的抢救成功率大幅度提高。以前服毒量大直接致死的患者经过抢救多能存活。但是因为患者服毒量大，中毒深，危害大，所以，后遗症重，对患者的生活质量造成很大的影响。中毒后迟发性神经病的临床表现多样，主要有感觉异常：表现为肢端麻木、烧灼感、触电感或蚁行感，呈手套、袜套样改变，常从远端开始，逐渐向近端发展；运动异常表现：四肢无力，肌张力及腱反射均减弱；较重者肌无力加重、不能自行走动，共济失调，逐渐发展为弛缓性麻痹，表现为垂足、垂腕、腱反射消失、行走困难。肌电图检查显示神经源性损伤[1]。研究表明[2]:迟发性神经病的病理特征为周围神经远端及脊髓侧索(皮质脊髓束的远端)的轴索肿胀变性,轴索内聚管囊样物形成,脊髓继发变性脱失,符合中枢-周围性远端型轴索病的病理类型。有的学者认为[3]，某些激酶，如钙调节蛋白激酶Ⅱ对细胞骨骼蛋白的磷酸化及神经毒性物质的高度亲和力，造成轴浆运输减慢，轴突远端营养匮乏，且远端线粒体蓄积，崩溃的线粒体释放出钙离子进入轴突，破坏了细胞膜内外离子梯度的调节机制，造成轴突水肿变性。以上原因造成神经损伤，致使所支配肌肉瘫痪，肌肉细胞萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以致出现营养性改变。国内外有研究者认为[4-5]，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族,以及神经生长因子,中药调理,并配合针灸、理疗及肢体功能训练,可有助于神经功能恢复。但是，病程长，肢体功能恢复差，对患者的劳动力及生活质量造成很大的影响。高压氧治疗通过提高机体内血氧含量、血氧分压来改善细胞供氧，有利于可逆神经细胞的恢复。高压氧治疗可以抑制中毒患者体内毒性物质转化及毒性物质对神经肌肉组织的直接损伤，或者通过增强线粒体膜，加速糖原颗粒形成而起到减轻中毒后神经肌肉损害和促进病损神经恢复。保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用。经过对有机磷农药中毒引起的迟发性神经病变患者进行高压氧治疗结果显示：高压氧治疗组患者基本痊愈、显着进步、总有效率高,对照组患者基本痊愈、显着进步、总有效率低。高压氧治疗组患者病程短，对照组患者病程长，两组比较有显着性差异（P0.05）。这充分说明，高压氧治疗有利于改善神经营养代谢，促进髓鞘再生与神经兴奋的传导，促进神经组织的血液循环，改善营养代谢，促进神经组织的修复、再生，防止肌肉萎缩，增强肌力，促进运动和感觉功能的恢复。因此，高压氧治疗在重症有机磷农药中毒引起的迟发性神经病变治疗中能显着提高疗效，缩短病程。临床疗效肯定,值得推广。重症急性有机磷农药中毒患者血淀粉酶升高的临床意义合并急性胰腺炎(AP)的发病率较高，特别是重症患者，其AP的症状往往被中毒症状掩盖，因而容易被lI缶床医师忽视。现通过对本院2008年2月至2010年5月112例AOPP患者的胰腺功能监测结果进行分析，探讨AOPP与胰腺炎的相关性，报告如下。急性有机磷农药中毒(AOPP)合并急性胰腺炎(AP)的发病率较高，特别是重症患者，其AP的症状往往被中毒症状掩盖，因而容易被lI缶床医师忽视。现通过对本院2008年2月至2010年5月112例AOPP患者的胰腺功能监测结果进行分析，探44讨AOPP与胰腺炎的相关性，1资料与方法1．1研究对象：112例AOPP患者中男30例，女82例；年龄12～76岁；均有明确的口服农药中毒史，且符合AOPP的诊断标准。1．2治疗方法：患者入院后即进行血胆碱酯酶(ChE)、血尿常规、血电解质、肝肾功能等检查，入院1