防控血液透析感染,我们应关注什么

防控血液透析患者感染应重点关注什么？北京大学第一医院李六亿2010年7月血液透析易发生哪些感染？病毒、细菌……（一）经血传播疾病感染•肝炎病毒：HBV、HCV、……•HIV•EBV•CMV•弓形体国外病毒感染情况美国RecommendationsforPreventingTransmissionofInfectionsAmongChronicHemodialysisPatients慢性HBV感染患病率年份患病率（%）1976年7.81980年3.81999年0.9HBV感染为什么美国HBV感染下降？•1977年美国CDC颁布了第一部血液透析中心控制乙型肝炎的指南；•1980年进行了修改；•1982年美国推荐对所有易感患者和工作人员注射乙肝疫苗。美国HCV感染•1990年以来HCV抗体检测发现，HCV年感染率为0.73%-3%,未输血、吸毒。•1999年，HCV感染患病率为8.9%,高至40%。成人为10-36%,儿童18.5%。•2007年某学者报道患病率为12%（580家,13664名患者,1590例HCV抗体阳性）。我国病毒感染现状•我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。•大连市CDC2003年检测2所市级医院、2所区级医院、2所企事业医院血液透析患者血清样品223份，透析时间1月～14.5年，透析次数4次～2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%、73.1%，未发现HIV感染。孙亚慧，战贤梅.血液透析引发感染及原因探讨[J].中国公共卫生管理，2006，22（2）：143－144.我国病毒感染现状随访月数随访例数阳转例数阳转率（％）1--12月1086494.513－24月421296.925－48月1963517.949－60月1143228.161－72月772735.173－84月572238.685－96月321546.997－108月16956.3109－126月11763.698.6～08.12某院血透患者抗-HCV阳转情况汪年松，盛晓华，张晓光.维持性血液透析患者感染丙型病毒性肝炎126个月随访研究.中国血液净化,2009，8(11)：593－596.HCV感染特点•随着透析时间的延长，透析次数的增多，感染的风险越高。•有研究显示，透析时间5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析时间低于5年的12%。Kalantar-ZadehK,KilpatrickRD,McAllisterCJ,etal.HepatitisCvirusanddeathriskinhemodialysispatients[J].JAmSocNephrol,2007,18:1584-1593.NiuMT,ColemanPJ,AlterMJ.MulticenterstudyofhepatitisCvirusinfectioninchronichemodialysispatientsandhemodialysiscenterstaffmembers.AmJKidneyDis1993;22:568--73.（二）细菌感染情况•美国CDC：年病死率为23%，其中15%死于感染，而死于败血症的占到10.9%。很多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示，每月0.6%～1.7%的患者发生菌血症，1.3%～7.2%发生血管通路感染（伴或不伴菌血症）。（二）细菌感染情况•法国：27所血液透析中心报告，230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌血症。•血管通路部位感染发生率高，约占透析病人菌血症的50~80%，由此可致心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎和败血症。（三）其他感染情况透析器的重复处理不当可致分支杆菌感染。如USA85年，2.5%福尔马林消毒透析器——27人发生分支杆菌感染。90年，0.5%Rendin(过氧化氢/过氧乙酸)消毒透析器，5人感染分支杆菌，2人死亡。呼吸道感染如肺炎、上感。尿路感染等。（四）感染暴发•09年3月：山西省医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名患者进行血液透析，20名患者丙肝抗体阳性。•09年11月安徽某医院发生血透病人感染丙肝事件，在58名血液透析患者中，19名患者在医院治疗期间感染丙肝病毒，年丙肝感染率达到32.7%。•09年12月，安徽某医院进行血液透析治疗的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中15例初步确诊为医院感染。发生感染的原因、问题？（一）病人的因素•机体:淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能下降；营养不良，伴随慢性贫血；•感染状况：透析前是否存在病毒感染、是否有潜在感染等；•对血管反复穿刺，血液在体外循环反复大量交换透析液、血浆和血液置换液；（一）病人的因素•感染的机会增多，患者对许多病原微生物特别易感；•卫生知识：血管通路部位无菌状况的维持、卫生习惯；•经济水平：多方面的影响；•流动的群体：医院、家庭与社会，增加了感染的复杂性。（二）医源性因素•诊疗工作中易产生血液的暴露；•涉及环节多、复杂：血管通路的建立；透析机、透析器及其管路的管理；复用透析器的处理及管理；透析水的处理、透析液的制备；（二）医源性因素各种指标的监测装置；医务人员的无菌操作、手卫生；输血及血制品；环境布局医疗废物的管理等。（三）体制的因素•医疗体制：是否开诊、如何收费；•操作规范：诊疗工作是否有规范、是否落实；是否职责明确；•监测机制：是否建立了有关医疗质量和医院感染的监测，如透析液、热源、透析水的监测、医院感染的监测等；•监管机制：谁监督、是否具备监管能力；监管的反馈与落实等。为了预防与控制血透感染，我们应重点关注什么？我们应重点关注什么？•手卫生；•消毒；•复用透析器的处理与管理；•隔离；•医院感染监测与相关检测；我们应重点关注什么？•制度与管理；•培训；•病人的管理；•其他。（一）手卫生•一切诊疗活动需要双手完成；•双手在各种操作中易受血液污染；•两病人间更换手套与洗手,摘手套后洗手。（二）消毒•病人床单位各种表面的消毒；•透析机外表面的擦拭消毒；•各种监测装置外表面的消毒；•各种管路外表面的消毒；•水处理系统的定期消毒。（二）消毒•消毒是否达到效果：消毒剂的种类、浓度、时间；消毒是否彻底，如床单元、透析机表面；是否正确消毒：消毒方法、消毒要求等。（二）消毒•透析机内置管路的消毒：两诊疗病人之间应进行消毒–透析过程中若出现破膜现象，透析机内置管路会被污染。–尤其是那些使用透析液循环系统的透析机（例如再生透析液系统）。（二）消毒•透析机内置管路的消毒：消毒应合格，否则会致感染扩散—多数透析机的透析液单向流动，输入和输出管道不存在交叉，在整个透析过程中，输入管道被污染的可能性较小。但在消毒内部管路时，透析液输入和输出管道形成一个环路，使消毒剂充满整个管路，循环消毒，这时如果消毒不合格，透析液输入管道便被严重污染，后果比不消毒更可怕。（二）消毒•水处理系统的定期消毒：水处理系统应定期消毒，供水系统应无死腔；配制透析液，进行无菌操作；水处理系统应不停水、不停电。自来水中污染物预防透析水,透析液的污染•透析用水生产过程中的污染•透析液存放过程中的污染•透析液配制过程中污染•透析液使用过程中的污染•盛装透析液容器的污染（三）复用透析器的处理与管理•严格复用：•一次性使用的透析器和HBV标志物阳性、HIV携带者或艾滋病患者、其他可能通过血液传播传染病患者使用过的透析器以及对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的透析器严禁复用。•HCV标志物阳性患者使用过的血液透析器，在复用时应与其他患者的血液透析器分开。（三）复用透析器的处理与管理•严格管理：透析器专人专用；透析器复用的处理应遵循卫生部颁布的《血液透析器复用操作规范》中的复用程序和要求；（三）复用透析器的处理与管理•严格管理：•复用透析器必须经过清洗、检测、消毒处理并贴上标签，包括患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间；•透析器复用必须认真记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果；（三）复用透析器的处理与管理•严格管理：透析结束后透析器的预处理–肉眼观察血液透析器有无严重凝血纤维透析器的运送–透析器复用前应该封堵各端口，在擦拭外表面后应分别按丙肝阳性和阴性存放清洗–清洗完成后，应进行透析膜完整性试验。（三）复用透析器的处理与管理•严格复用过程管理(复用设备,用水,消毒剂)复用设备应确保：使透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性试验。复用用水和消毒剂符合要求，包括复用用水细菌数≤200cfu/ml，干预限度为50cfu/ml；内毒素含量≤2eu/ml，干预限度为1eu/ml。（三）复用透析器的处理与管理•遵守复用次数的要求根据血液透析器整体纤维容积(TCV)、膜的完整性试验和外观检查决定血液透析器可否复用，任一项不符合要求，不复用。一般情况：半自动复用程序，低通量血液透析器应≤5次，高通量血液透析器≤10次；自动复用程序，低通量血液透析器≤10次，高通量血液透析器≤20次。（三）复用透析器的处理与管理•消毒消毒前须测试消毒剂是否达到应有的浓度水平；血液透析器血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖；应注意透析器外表面的消毒；消毒程序不能影响血液透析器的完整性；下一次透析治疗前的处理：消毒剂残余。（四）隔离•经血传播疾病阳性的病人应隔离透析：分区或专门房间透析，诊疗面积满足规定要求；护士相对固定；专机透析；（四）隔离•经血传播疾病阳性的病人应隔离透析：每个病人间透析机内置管路应严格消毒；急诊透析病人按阳性病人对待；HBV、HIV阳性病人的透析器不得复用。（五）医院感染监测与相关检测•医院感染病例的监测,非常重要；•透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；•透析液每月进行1次细菌培养，透析器入口的细菌菌落总数为200cfu/ml以下；（五）医院感染监测与相关检测•透析液每3个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；•医院感染暴发的监测：及时发现，及时控制；•环境卫生学监测。（六）制度与管理•建立透析室有关医院感染防控的规章制度，包括：医院感染管理制度；消毒隔离制度；透析液及透析用水质量检测制度；相关诊疗技术规范和操作规程；手卫生制度；（六）制度与管理•透析室的管理制度；•加强监督，提高执行力；•定期自查并持续质量改进。关键在执行，不是摆设！（七）培训•医务人员的培训，包括医师、护士、消毒员的培训，尤其是消毒员的培训；•病人及其家属的培训；•培训的内容：手卫生、经血传播病毒、细菌和其他病原体的传播方式及相应的预防措施、血液透析特有的感染控制措施，诊疗、护理中的感染控制技术、锐器伤的预防等。（八）病人的管理•透析前和透析中病人的抗体检测：病人首次透析前，常规检查乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）、AIDS抗体及梅毒螺旋体抗体；维持性血液透析的患者应每半年进行1次上述经血传播疾病标志物复查，慢性乙型肝炎感染患者可每年进行上述感染指标的复查；（八）病人的管理•急诊透析病人的管理；•注意病人的个人清洁卫生；•HBV/HCV感染患者与其他易感患者分开，专人护理；•疫苗接种。（八）病人的管理•做好中心静脉置管透析部位的护理：每次透析时进行消毒、更换无菌敷料，检查有无感染征象，透析过程中导管用治疗巾覆盖，治疗后用一次性无菌帽封闭；透析时连接管路严格无菌操作；加强对血管通路的自我保护宣教，对出现发热反应的患者及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。