韩健康照顾与社会福利制度结构性特征的比较研究

1中、日、韩健康照顾与社会福利制度结构性特征的比较研究刘继同(北京大学卫生政策与管理系副教授北京100083)本文摘自〈学习与实践〉2007年第6期摘要：中日韩三国同属亚洲和东亚地区的重要国家,典型反映东方文化并深受中国传统文化影响,工业化、城市化与社会现代化历程既具有显著相似性,又具有诸多的差异之处。本文主要以中日韩三国近代健康照顾(healthcare)制度和公共卫生服务体系为主要研究对象,运用比较社会政策研究方法,从社会福利理论与社会政策框架视角比较三国卫生保健制度,以期描述三国社会福利制度现代化发展的社会环境、制度变迁的过程轨迹、基本特征和方向,探索三国社会福利制度安排、福利政策框架的结构性异同之处、共同性规律和历史经验教训,深入探讨东亚福利模式和社会福利制度现代化过程中国家功能、角色、地位、作用变化规律,为转变政府职能和社会管理方式,构建和谐社会,创造幸福美好生活,提供比较政策研究基础。关键词：中日韩比较研究健康照顾公共卫生东亚福利模式社会福利社会政策中图分类号：C913.7文献标识码:A文章编号:1004-0730(2007)06-0098-12一、“东亚福利模式”与比较社会政策研究议题福利国家分类或类型学研究是个十分基础、经典的现实、理论、政策和世界性研究议题,“东亚福利”模式是个新兴的热点研究议题,具有特别重要的现实、理论、政策和世界意义。19世纪末期特别是二次世界大战以来,“福利国家”体制和“追求生活质量运动”成为欧洲国家具有普遍意义的社会现实,不同福利国家之间的相似和差异之处成为人们关注的议题。福利国家制度发展的动力源泉是什么,不同福利国家的制度安排和政策模式有何异同之处,福利国家制度发展演变的结构性普遍规律是什么,社会发展方向与福利国家体制的关系如何?为回答这些基础理论政策议题,对福利国家的历史起源、政策目标、组织体系、服务范围、服务对象、结构功能、资金来源、运作机制和管理体制进行分类和比较的类型学研究日趋流行,相关研究成果大量涌现,例如安德森将福利资本主义区分为自由主义、合作主义和社会民主三大类型,对福利资本主义国家社会福利制度的多样性、差异性和趋同性做了权威分类[1]。但是,欧洲学者分类研究普遍存在的明显不足是以“欧洲为中心”的思维模式和分类学研究,亚洲、非洲、拉丁美洲和前苏联、东欧、中国等社会主义国家的社会福利制度并未纳入他们类型学和比较2社会政策研究的视野,因此1990年代以来“东亚福利模式”议题应运而生[2]。在全球化处境下,“东亚福利模式”议题的现实、理论、政策研究已具有重要的世界性意义。福利国家分类和类型学研究的方法论基础是比较社会政策研究,比较社会政策研究是超越定量研究与定性分析传统两分法的最佳方法,对理解社会福利现实生活具有重要的意义。比较是观察社会现象、区分正常现象与病态现象、划分社会类型和科学研究的灵魂和精髓,是解释和预测社会现象基本准则,是探索同类现象异同之处和普遍发展规律的最佳方法[3]。1970年代以来,由于环境和制度变迁,欧洲学者的比较社会政策研究逐渐增多、日趋流行,比较社会政策研究成为探讨欧洲内部、东西方国家和世界范围福利制度异同之处的首选方法。因为比较社会政策研究有助于更好地理解不同国家社会福利制度安排之间结构性异同之处,有助于通过对其他国家社会福利制度安排的差异之处和经验教训分析,来加深对本国制度的理解,有助于更好地理解世界各国社会政策领域中的“赶时髦、追风尚”问题,避免制度学习变味,有助于通过比较社会政策研究及时发现现存问题,调整本国社会政策框架和福利服务体系,有助于了解、认识世界各国社会政策框架与社会福利制度发展的普遍规律和未来发展方向[4]。在全球化处境和区域合作日趋紧密的背景下,中、日、韩社会福利制度比较研究已迫在眉睫。二、中、日、韩健康照顾制度比较研究与分析框架中、日、韩健康照顾制度(healthcaresystem,中文习惯说法是卫生保健制度)的异同之处和普遍性发展规律比较研究,是探索东亚福利模式、比较东亚社会政策框架和社会福利制度结构性特征的最佳视角,对东亚和世界范围的社会福利制度改革、卫生部门改革和社会发展具有特别重要的现实意义。中国是世界上人口最多的发展中国家,日本是东亚地区唯一实现全面现代化的经济强国,南韩是著名的“亚洲四小龙”和新兴工业化国家的典型代表之一,三者都是东亚亚洲地区和世界上有影响的重要国家,社会经济发展水平呈现梯级分布状况,三国均处于东亚地区,拥有相似的历史发展经验和共同的文化传统,是比较研究的最佳对象。健康照顾政策与健康服务制度是东亚和世界各国社会政策框架与社会福利制度最重要部分,在整个社会政策框架与社会福利制度中处于最高层次,典型反映社会福利制度的发展阶段,是观察、比较、分析、解释、预测不同国家社会政策框架与社会福利制度类型的最佳领域,是探索整个社会福利制度与健康照顾制度发展、变迁的结构性、共同性规律的最佳视角[5]。我们的目的是通过健康照顾制度的比较研究,探讨中、日、韩三国社会福利制度的结构性特征。更重要的是,中、日、韩三国社会福利制度与健康照顾制度都处于体制改革和制度创新阶段,三国政府共同面临诸3多严峻的社会问题,例如环境污染、老龄化、医疗保障和疾病模式转变,身心健康需要普遍成为所有国民最重要的需要。如何控制医疗费用增长和提供优质医疗服务,特别是通过中、日、韩三国健康照顾制度的比较研究发现各国家现存的结构性、体制性问题,总结归纳三国健康照顾制度框架设计、健康政策模式选择与医疗服务质量管理的经验教训,探讨国家社会经济发展、社会福利制度发展、健康照顾制度发展和提高公民生活质量的方向,实现健康公平、健康平等与社会公平、社会平等,构建和谐社会,成为政府工作的战略重点。中、日、韩健康照顾制度的异同之处和普遍性发展规律,基本是个宏观取向的比较研究,我们将从政治制度、经济政策、社会结构、文化传统和健康照顾制度安排、政策框架等宏观制度安排层面比较中、日、韩健康照顾制度的异同之处,探索三国健康照顾制度的发展方向。由于语言文字和交流沟通,日本与中国、南韩和其他亚太区国家之间政治、外交问题等缘故,目前中、日、韩和亚太区国家之间的普遍状况是,各国大多处于分散零碎的简要介绍阶段,这种“简要介绍”多局限于某个专业领域,基本出发点多是参考借鉴其他国家有益的经验教训[6]。1990年以来,日本与韩国之间的交流日益频繁,社会福利与健康照顾制度的比较研究增多,但是,中、日、韩三国和其他亚太区国家之间健康照顾制度的比较研究凤毛麟角,刚刚起步[7]。客观上说,由于我们严重缺乏有关中、日、韩三国健康照顾制度的全面、足够、最新的资料,无法进行严谨科学、深入系统和专门集中于中、日、韩三国健康照顾制度的全面比较研究。主观上说,由于宏观的制度框架设计与政策模式选择至关重要,政府职能与市场机制的边界,社会政策与经济政策的关系,公共服务、社会福利、教育制度与健康照顾制度的关系密切,我们将主要从社会制度背景、宏观社会环境、制度安排、政策框架和管理机制等宏观层面,对中、日、韩三国健康照顾制度的异同之处和未来发展方向予以宏观取向的比较政策研究。需要强调的是,由于我们掌握日本、韩国资料的有限性,我们将尽量利用其他可用的资料,目的是初步勾勒中、日、韩三国社会政策框架与社会福利制度的“总体图画”和“现实状况”,以增强中、日、韩三国之间的相互了解、相互信任和相互依存,促进亚太地区和平与发展。具体来说,本研究比较分析的框架主要由中、日、韩三国的基本国情,例如人口、国土面积,政治制度、经济政策、社会结构、文化传统和健康照顾制度安排等多方面内容组成,试图将宏观制度框架与微观的医疗服务结合起来,将纵向历史变迁比较与横向结构比较结合起来,将国家案例研究与地区比较研究结合起来,将健康照顾制度局部比较与社会福利制度的整体比较结合起来,以发现中、日、韩三国健康照顾制度框架的异同之处,指明未来的发展方向。4三、中、日、韩健康照顾的制度背景与社会特征中、日、韩三国的基本国情和宏观的制度背景既有许多相似之处,又有明显的差异之处,为理解三国健康照顾制度结构性差异奠定制度基础。中、日、韩三国的基本国情和社会状况多姿多彩。首先,三国的国土面积和领土范围差距巨大,中国为959.8万平方公里,日本为37.8万平方公里,韩国为9.9万平方公里。需要强调的是,中、日、韩三国都面临“领土完整”问题。其次,三国人口总数和人口规模明显不同。2002年时,中国总人口为1281百万,日本为127百万,韩国为48百万,三国人口规模差距巨大,人口规模问题直接影响社会服务的提供。与此密切相关的是,三国的人口密度状况恰恰相反,中国人口数量最多,但是人口密度最低。2002年,中国每平方公里有137人,日本有349人,韩国有483人,人口密度差距明显[8]。中、日、韩三国的政治制度框架、国家权力结构和政府行政管理体制存在明显差异之处,国家政治体制的国情、状况将直接影响社会福利制度与健康照顾制度框架和政策模式选择。国家政治体制决定经济制度,经济政策框架决定社会政策框架。这意味社会福利与健康照顾制度深受政治体制、经济制度的影响,因为国家的权力结构决定公民权利、义务和生活状况。近代以来,三国都有过曾经沦为殖民地的惨痛历史经验,封建社会向现代社会转型时间不一,现代民族主权国家形成和现代化进程的时间不同,中国以1911年辛亥革命为现代民族主权国家诞生的标志,1949年10月1日是中华民族独立、解放和中华人民共和国的国庆节日。日本以1868年明治维新为开端,标志封建社会向现代社会转型和现代民族主权国家的诞生。韩国是二战历史产物,1948年8月15日大韩民国成立,标志现代民族主权国家韩国诞生[9]。更为重要的是,三国的宪法、宪政和政治体制截然不同,中国宪法规定中国是社会主义国家,国家立法机关是全国人民代表大会和常务委员会,政府行政管理机关是国务院和职能部门,司法机关是最高人民检察院和最高人民法院。日本宪法规定日本是君主立宪国家,天皇名义和形式上是国家最高统治者,但是实际上国家权力掌握在内阁大臣和政府各职能部门手中。韩国宪法规定,韩国是以三权分立为基础的民主政体,政府行政管理部门实行总统制,立法权属于一院制的国会,大法院是韩国的最高法院,掌管司法大权,韩国实行多党政治与合作。最为重要的是,中、日、韩国家政治体制、权力结构与政府行政管理机关设置的差异,集中反映在三国健康照顾制度与行政管理机构上,反映在政府行政管理机关名称、组织结构、功能和职能范围上。例如,从中央政府健康照顾机构设置角度看,中国政府负责健康照顾事务的行政管理机构是卫生部,健康照顾服务主要由卫生部一家负责,而且健5康照顾服务与其他社会福利服务例如福利服务与劳动保障没有联系,缺乏社会政策理念与社会福利制度。但是,1938年,日本成立厚生省,厚生省的具体涵义是健康与福利服务部,其主要职能是主管全国健康照顾与社会福利事务。2005年,日本厚生省与劳动省合并,成立厚生劳动省,将健康照顾、社会福利和劳动就业三者联系起来,说明日本社会福利制度的范围不断扩大,典型说明健康照顾、社会福利与劳动就业三者之间的内在逻辑关系和系统化密切联系[10]。韩国政府的行政管理机构设置同样是健康福利部,将健康照顾与社会福利事务整合在一起。简言之,政府行政管理机构设置、结构功能、职责范围将直接影响健康照顾服务体系与质量。中、日、韩三国经济政策、经济发展水平、产业结构,特别是国民经济发展总量规模与结构状况直接影响各自国家的健康照顾与社会福利制度安排。2004年,根据世界银行统计,中国国内生产总值为16493亿美元,人均国民生产总值为1290美元。日本国内生产总值为46234亿美元,人均国民生产总值为37180美元。韩国国内生产总值为6797亿美元,人均国民生产总值为13980美元[11]。中、日、韩三国经济发展水平存在显著差距,呈梯级状况。中、日、韩三国的就业结构反映了产业结构现代化程度,特别是反映了公共服务、社会服务与健康照顾服务的总量规模与结构状况,直接影响各自国家健康照顾与社会福利制度安排。按照世界银行统计,2000年