躯体化障碍的特征是存在一种或多种躯体症状

概述躯体化障碍是躯体形式障碍中较常见的一类亚型。它是一种可以影响到多系统的具有多种症状的精神障碍。躯体化障碍有过许多名称，其研究历史也非常复杂。4000年前古埃及人首次描述了此综合征，并将其称为“癔症”。他们认为该障碍源子宫的自然移位，并尝试通过将“游走的子宫”拖回原位来治疗这种疾病。1859年，Briquet在巴黎的一所医院里观察了430以多种躯体症状为主的患者，将其称为“癔症”，在1951-953年间发表了一系列重要论文，确立了癔症涉及多个系统的念。在其专著中进一步将癔症定义为在缺乏器质性病变的前下出现的多种戏剧性的和过分的躯体不适。以弗洛伊德为代表的心理学家认为，自我防御机制在癔症转换症状形成中起着重要作用，通过这种机制“心理能量”被转换成躯体症状。随后Steke1首次提出了躯体化的概念，认为这一概念等同于Freud的转换概念[1]。病因和发病机制躯体化障碍的病因学机制尚不确定，不同研究从生物、心理、社会学的角度进行了探索。遗传学因素躯体化障碍具有家族聚集性特点。研究显示，患者女性一亲属中约20070达到躯体化障碍诊断标准。躯体化障碍的家聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。寄养子究发现，若是女性在3岁前被寄养，并且其养父母有酗酒或反社会的问题，她们罹患躯体化障碍的风险增加5倍。随着寄养父母社会地位的不同，寄养子罹患躯体化障碍的风险也会相应改变[2]。生物学因素早期的“癔症性”信息处理理论认为，患者大脑对信息的加工缺陷导致了许多临床症状，这种缺陷可能是躯体化障碍患者及其生物学亲属躯体不适、症状无明确定位的精神状态和病理性赘述及一些社会、人际关系、职业功能受损等的基础。神经心理实验结果提示躯体化障碍患者注意和记忆功能缺陷。功能性神经影像学研究进一步发现躯体化障碍患者的一些特点，如双侧额叶对称性功能缺陷，优势大脑半球的功能障碍抑郁障碍患者更严重（亦见诸于反社会型人格障碍患者），非优势半球前部的功能障碍比后部的严重等。听觉诱发电位检查也证实躯体化障碍患者多伴有皮质功能异常。社会心理因素躯体主诉增多与独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪相关。人格特征、神经过敏及内向性格也与躯体化障碍的发生有关。躯体化障碍与人格障碍之间的关联较早得到确认。Hudziak等和Cloninger等发现了躯体化障碍和边缘性人格障碍间的相似甚至交叠，女性躯体化障碍患者的男性亲属罹患反社会型人格障碍和酗酒的风险增加，而男性的临床症状不尽相同，且其男性或女性亲属中均无聚集现象。总的来看，这些研究结果表明女性躯体化障碍患者具有共同的病因，并和反社会型人格障碍之间存在关联，而男性的躯体化障碍则更多地和焦虑障碍存在关联。经典的心理动力学理论认为，躯体化障碍是用躯体症状来替代被压抑的非本能性冲动。患者通过躯体症状表达情感冲突处理应激，缓解心理冲突。研究人员还提出了其他一些理论来解释躯体化障碍患者的症状特点，较有代表性的是“癔症性”信息处理理论和躯体化障碍的社交模型理论。社交模型理论认为患者在家庭中把症状的躯体化作为表达情感（如痛苦）的—种方式，期望从家庭中的核心成员那儿寻求支持和关心（比如一个女青年表现为持续腹痛，从而阻止她的父母周末外出）。目前还需要更多的研究米拌估这些理论[3]。躯体化障碍的特征是存在一种或多种躯体症状，其中许多无法用医学来解释。最常见的是消化道症状（如疼痛、呃逆、反、呕吐、便秘或腹泻等），头痛、其他部位疼痛，异常皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木、酸痛等），性功能及月经方面的主诉也很常见。表现多种多样，症状反复出现，涉及多个系统，临床多伴有焦虑或抑郁情绪。常见症状有：1．胃肠道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。2．疼痛胸痛、背痛、关节痛、排尿痛。3．转换性症状吞咽困难、失音、失明、失聪。4．假性神经系统症状癫痫样发作或抽搐、肌麻痹、皮肤感觉异常。5．生殖系统症状痛经、月经不规律、月经量过多。6．呼吸循环系统胸闷、气促、心悸、头晕。在国际疾病分类诊断标准ICD-IO中，躯体化障碍的主要特是至少持续2年以上多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何部位，多在30岁以前发病。大多数患者已有过到基层或专科医疗保健机构就诊的经历，获得过多阴性检查结果或做过一无所获的探查手术，均支持其与躯体疾病无关。躯体化障碍完全是个人的或社会的压抑所致躯体的一种表现。病程呈慢性和波动性，并常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍。大多数躯体化障碍患者习惯于沉浸在躯体症状的体验中，不愿接受躯体症状与心理因素之间的联系，症状很少能够完全缓解，合并药物依赖或滥用的也并不少见。临床上治疗这类患者相当棘手。诊断和鉴别诊断诊断标准躯体化障碍诊断需起病于30岁前且有持续多年的躯体症病史。症状为阳性的必要条件与Feighner标准相似。一般而言，当客观适应证缺乏或不明确时，不应或暂不应对患者实施有创性检查。临床医生无须努力寻找证据确认症状是否真实，患者的主诉已经足以判断症状的存在与否。假如一种症状不能用“躯体功能紊乱或损伤来解释”，也“不能用药物的副作用、毒品酒精的影响来解释”，那么我们就可以将其判断为无法用现医学知识来解释。（一）ICD-10中躯体化障碍的诊断标准1．多种多样的躯体主诉至少持续两年，而且不能以任何能够检测到的躯体障碍解释（任何存在的躯体障碍不能解释躯体主诉的严重性、范围、多变性及持续性以及社交功能减退）。即使有些症状是由自主神经系统兴奋所致，但如果这些症状并非久的或令人痛苦的，则这些症状不属于躯体化障碍。2．症状可引起严重的痛苦，并导致患者多次（三次或更多）就诊或进行各种检查。3．多次拒绝接受医师关于没有引起相应躯体疾病的保证。4．必须伴有下述症状中6种或更多，且症状发生至少涉及两个系统。(1)消化道系统：①腹痛；②恶心；③胀气；④口苦或舌苔厚；⑤呕吐；⑥肠蠕动亢进或肠蠕动减退或大便失禁。(2)心血管系统：①气喘但无呼吸困难；②胸痛。(3)泌尿生殖系统：①排尿疼痛或尿频；②外阴不适感；③阴道分泌物过多。(4)皮肤/感觉系统：①皮肤斑块；四肢痛、肢端痛、关节痛；②皮肤麻木不适感。5．排除标准见于精神病性暮或相关障碍，情感障碍或惊恐障碍时应排除该诊断。（二）DSM-IV中躯体化障碍诊断标准1.30岁前起病，持续若干年，诸多躯体症状史，到处求治，或导致其社交、职业或其他重要功能的明显受损。2．符合以下各项，且在病程中任何时候均有个别症状：(1)4种疼痛症状：至少有4个不同部位的疼痛史（例如，、腹、背、关节、四肢、胸、直肠、月经时、性交时、或排尿时）。(2)2种胃肠道症状：至少有2种除疼痛以外的胃肠道症状史（例如，恶心、腹胀、除妊娠L，上矽卜的口陵叶，腹泻，或不能忍受几种食物）。(3)1种症状：至少有1种除疼痛以外件的或生殖系统症状病史（例如，性冷淡、勃起或射精不佳、月经不规律、月经量过多、整个孕期呕吐）。(4)1种除疼痛以外的假性神经系统症状（转换症状，例如调或平衡不良，麻痹或局限性肌力下降、吞咽困难或咽喉部梗阻感、失音、尿潴留、幻觉、丧失触觉或痛觉、复视、失明、失聪、抽搐；分离症状如遗忘，或除晕厥之外的意识丧失。3．下列二者之一(l)在(2)中的每种症状都不能用一般躯体情况或某种物质（例如某种滥用药物、或治疗药物、的盲接效应解释；(2)如存在某种相关躯体情况（病变），患者的主诉或症状所导致的社交、职业缺损都比从病史、体验或实验检查所能期望的更为严重。4．患者的症状并非有意识产生或伪装（例如人为性障碍或诈病）。（三）CCMD-3中躯体化障碍的诊断标准1．症状标准(l)符合躯体形式障碍的诊断标准。(2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便。②呼吸系统和循环系统症状，如气短；胸痛。③泌尿生殖系统症状，如排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物。④皮肤症状或疼痛症状，瘢痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。(3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。(4)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。(5)如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。2．严重标准常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。3．病程标准符合症状标准和严重标准至少已2年。4．排除标准排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。临床诊断中，对于表现为持续、广泛的躯体不适而经详细查和辅助检查找不到器质性病因的患者，如考虑其躯体化障碍的诊断，可采用躯体形式障碍筛选量表、躯体障碍评定量表以及状清单(SCL-90)等心理评估工具进行评定，有助于为躯体化碍的诊断提供一定参考。鉴别诊断（一）躯体疾病某些躯体疾病早期不一定能找到客观的医学证据，躯体化障碍的诊断要求2年以上病程，以自然排除躯体疾病所引起的不适。即使对于已经诊断躯体化障碍的患者，他们仍有可能在后的病程中发生独立的躯体疾病。因此如果患者的躯体主诉重点和稳定性发生变化，则应进一步检查和会诊。对于起病年40岁以上，躯体症状单一、部位较固定，且呈持续加重趋势，应首先考虑器质性病变的可能，并密切观察，以免误诊误治。切忌根据患者存在心理社会诱因、初步检查为发现阳性体征、有定暗示性就轻易作出躯体化障碍的诊断。（二）抑郁障碍和焦虑障碍抑郁或焦虑障碍患者的躯体症状不似躯体化障碍突出、广泛、持续，而以抑郁和焦虑的核心症状为主。对于40岁以后发者，特别是男性的躯体化患者，很可能是原发性抑郁障碍的早表现。如果达到抑郁症诊断标准则应首先诊断抑郁症，并按郁症治疗。躯体化患者的抑郁和焦虑情绪一般程度较轻，如果抑郁和焦虑在严重程度和持续时间上达不到诊断标准，则无分开诊断。（三）疑病症躯体化障碍患者关注重点是症状本身及症状的现实影响。而疑病症患者的注意力更多地指向潜在进行性严重疾病过程及致残后果。疑病症患者常要求反复检查以确定潜在疾病的性，而躯体化障碍患者要求治疗以改善痛苦的症状。疑病症患者的躯体疾病信念荒诞而脱离实际，如“一个器官或身体的一分正在腐烂”。与之辩论、解释等均不能使其动摇，且常有其精神病症状同时存在。（四）诈病生在监狱、法庭、工伤及交通事故中。当事人有意识地制或夸大各种躯体症状；而躯体形式障碍症状的产生是无意识、非自愿的。（五）精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉妄想，患者并不积极求治，可资鉴别。需要再强调的是，对于任何躯体化障碍的患者，明确诊断前必须经过仔细、全面的检查；已经明确者，也不能完全除外其合或进展为潜在疾病的可能。临床上应该对患者，特别是中老年患者进行定期随访，评估其躯体症状的性质、程度有无变化，以免贻误躯体疾病的诊断和治疗。治疗心理-行为治疗躯体化障碍治疗较为困难，缺乏有效的单一治疗方法。目前较为公认的是Cloninger及Smith等人提出的躯体化障碍治疗原则。在对既往研究结果总结的基础上，他们提出三条重要的治疗建议：①与患者建立稳固的治疗同盟；②教育患者使其认识到躯体化障碍的症状表现；③给予患者前后一致的保证。切实执行这些治疗原则可以极大地促进躯化障碍的治疗及预防一些严重的并发症，如不必要的检查和治疗带来的影响。目前还没有结果显示单一治疗技术在对照研究中具有明显优势。药物治疗由于躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状，可以使用择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakein-hibitors,SSRI）或其他抗抑郁剂治疗，以改善不良情绪，早期控制症状。国外临床研究发现，小剂量抗焦虑药可以部分改善躯体障碍患者的症状。且无论采取哪种类型的抗焦虑药，小剂量最为有效。因此，抗抑郁药应该维持在小剂量并仔细监测不良反应。躯体化障碍患者的药物治疗中应该注意患者服药的依从性，不规则服药、随意服药，甚至过量服药作出自杀姿态或尝试自杀。