气道评估和处理

气道评估及处理广州军区武汉总医院麻醉科胡光俊临床病例1、女性，4月，先天性心脏病。拟在全麻下行室间隔缺损修补术。2、入室后，面罩给予七氟醚吸入后行外周静脉置管。3、常规诱导后，使用婴儿喉镜进行气管插管，尝试几次失败后，尝试纤支镜窥视声门，失败。4、患者最后由于无法使用喉镜及纤支镜窥视到声门，无法进行气管插管，放弃手术。病人气道如何评估，如何处理？手术室内困难气管插管的发生率为1%~18%，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起。大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现有很多国家建立了气道处理的常规那么我们该怎么办？气道处理的八大步骤PerusePreparationPreoxygenationPretreatment（Premedication）ParalysisProtectionPlacementPostintubationmanagement我们简称8P原则PeruseLEMON法则LEMONLOOK:faceneckchestEvaluateMallampattiScoreObstruction:tumor,epiglottitisNeckmobilityLEMONL=Lookatanatomy肥胖小下颌假牙缺牙门齿过长巨舌症脖子短放化疗后胸部过大LEMONE=Evaluate3-3-2评估解剖特点门齿间距3指颏甲间距3指颏舌间距2指LEMONM=MallampatiscoreLEMONO=Obstruction判断有无上、下呼吸道的阻塞异物吸入会厌炎伪膜性喉炎脓肿其他：外科手术肿瘤等LEMON–NeckMobility创伤颈托类风湿关节炎退行性关节炎颈椎手术史此外，我们还要评估面罩通气是否困难BONESBeard大胡子Obese肥胖Noteeth却齿Elderly老年（65岁）Snores打鼾插管前评估有用吗？大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现一般来说要掌握评估解剖特点和Mallampatiscore（马氏评分）“Prepare”–SIGMADSIGMADSuction吸引Intravenous静脉通道Gas气体Mask/Bag面罩/气囊Airwayequipment（oral/nasalairway,laryngoscope,tubes,stylet,alternatives）Drugs常用口咽通气道，按需选择常用鼻咽通气道28303234F使用口咽或鼻咽通气道后口咽还是鼻咽通气道？首选口咽通气道，次选鼻咽通气道一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通气道鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至耳朵孔或鼻尖至耳垂以下情况禁止使用鼻咽通气道颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折畸形等各种咽喉镜，包括可视喉镜牢记以下原则气道优先不无谓冒险优先使用器械优先使用熟悉器械优先考虑微创方法尽可能让病人舒适困难气道时，如何让病人舒适安全？2%利多卡因行鼻及喉部表面麻醉。1%丁卡因经环甲膜穿刺行气管上端表面麻醉。芬太尼2μg/kg后，经面罩吸入纯氧，静脉推注依托米酯0.2mg/kg，面罩给氧。意识消失后在纤支镜引导下经鼻气管插管，经纤支镜吸引管给氧，不用肌松剂。（一般在给依托米酯后36.7±9.3s左右恢复自主呼吸）。“Pre-oxygenate”－给氧去氮预给氧(nitrogenwashout)目的：增加组织和血液的氧储备方法:100%O2,8L/min,non-rebreathingcircuit健康成人：3~5分钟儿童：2.5分钟或60S内8次深呼吸（肺活量呼吸）国内有人研究这两种方法效果差不多我们可以拥有多久的时间呢？70kg成年人SpO290%for8min从90%-0%=120秒肥胖成年人（120kg）SpO2100%-90%3min从90%-0%60秒10kg儿童SpO2100%-90%4min从90%-0%45秒预给氧可以增加氧储备当我们意外的遇到困难气道时病人口腔内分泌物越来越多麻醉越来越浅声门越来越活跃频繁呛咳喉头越来越肿肌松效果越来越差呼吸逐渐对抗SpO2越来越低麻醉医生的心情也越来越烦躁那么我们该怎么办呢？可能遇到困难气道处理原则术前评估困难气道，但能面罩通气术前评估困难气道，面罩通气也困难诱导后遭遇的困难气道，能面罩通气诱导后困难气道，不能面罩通气，但可以放置口咽通气道辅助通气诱导后困难气道，口咽通气道也无法通气术前评估困难气道，面罩通气困难清醒下做鼻至气管上端的表面麻醉吸尽口咽部分泌物使用面罩让患者60S内8次深呼吸使用清醒盲探、纤支镜引导或光钎引导插管备喉罩及其他紧急通气手段如食管气管联合通气道及环甲膜穿刺逆行气管插管等诱导后的困难气道，能面罩通气彻底吸引口腔面罩通气将病人置于SniffPosition（嗅花位）试用BURP手法使用Mac.喉镜试插1次失败后改用可视喉镜（Glidescope）如失败可用Mac.喉镜＋Frova（bougie）或Glidescope可视喉镜＋Frova（bougie）如上述方法不行可面罩通气，直到自主呼吸回复。如何判断Frova进入气道助手在颈部可以明显感知在暗环境下可从颈部皮肤看到光点既是困难插管又无法面罩通气试用喉罩（LMA）或插管型喉罩食管气管联合通气道逆行气管插管经皮环甲膜穿刺紧急微创气管造口如病人通气不良，应立即试用喉罩通气小结困难气道会经常发生，术前评估很关键插管前准备要充分Mac喉镜、LMA、引导芯、纤支镜插管并不能保证所有病人的气道处理安全时刻做好应对紧急情况的准备，掌握有创操作如经皮环甲膜切开非常必要多请示，多汇报，插管时要心平气和，不要赌气插管建议插管次数不要过多，尽量不要超过3次。3次以上向上级医生汇报个人建议不对之处请指正谢谢！