马建华动态血糖监测研究进展

马建华：动态血糖监测研究进展血糖监测是糖尿病治疗的“五驾马车”中非常重要的一点。常用的末梢血糖监测只提供某个时间点的血糖值，对于想了解血糖状态的人而言犹如盲人摸象，并不能反映糖尿病患者的真实全面的血糖状况，也很难发现无症状的高血糖和低血糖。如果能对患者进行无痛而又不间断的持续血糖检测，就能够提示患者的血糖“全貌”，这对指导糖尿病的治疗具有更加重要的意义。动态血糖监测系统正是填补了这方面的欠缺。动态血糖监测于1999年获美国食品药品监督管理局批准，2001年获得了我国食品药品监督管理局批准。动态血糖监测系统的核心是血糖探头和记录器。血糖记录器是一个传呼机大小的电子设备；探头则是一种小巧、可弯曲的铂电极。系统由医疗专业人员为患者佩带，患者在日常生活状况下检测并记录血糖数据。同时通过常规血糖仪测定指血糖值后输入血糖记录器进行校正。患者还可以输入“事件”标记。这里所说的事件就是日常生活中影响血糖值的因素，包括进餐、运动、用药等情况。动态血糖监测系统最大的特点是每10秒钟从探头获得一次信号，将5分钟的信号平均值进行储存成一个血糖值，全天记录288个血糖值，临床上一般监测24～72小时内的动态血糖变化。监测结束后，血糖动态变化资料从血糖记录器上下载到计算机里。使用专有软件处理，打印出3天（72小时）的血糖数据864个，分析结果，医生可根据3天的血糖来制定治疗方案。通过数据处理，医疗专业人员可以获知患者1～3天内的血糖变化情况，包括最高和最低血糖值、血糖超过或低于设定血糖值的时间和所占比例、三餐前后的血糖变化范围以及任何确定时间的血糖值等等，还能绘制出精确的每日血糖变化曲线，在曲线上标有运动、饮食等事件的标志，即绘制出完整、详细、全面的血糖图谱，可以是单日血糖图谱，也可以是多日血糖图谱，特点时间的血糖图，特定事件的血糖图，也可以提供血糖的波动，平均值，平均绝对差，相关系数，血糖血线下面积等信息。通过这张血糖图谱，医生可以发现许多常规血糖监测方法不能发现的问题，从而为临床的及时诊断和合理治疗提供重要的线索。相对于传统“点状”血糖监测，CGMS犹如“摄像机”相对于“照相机”。可以帮助病人进一步调整治疗方案，特别是对于血糖波动较大的1型糖尿病患者。CGMS可以帮助我们发现许多平时不易发现的高血糖和无症状性低血糖，为优化治疗方案提供依据。动态血糖监测的机理是组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜，与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水，双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子，电信号通过电极传输到记录器并转化为葡萄糖的浓度。2009年版的中国动态血糖监测临床应用指南提出动态血糖监测可以发现与多种因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；可以了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等；可以帮助制定个体化的治疗方案；可以提高治疗依从性；提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。它在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势，它可以提高无症状低血糖的检出率，有助于分析低血糖的原因和时间分布。它有助于提示血糖波动的特征，用平均血糖波动幅度（MAGE）来衡量日内血糖波动，用日间血糖平均绝对差（MODD）来衡量日间血糖波动，用餐后血糖曲线下面积的增值（AUCpp）来衡量餐后血糖波动。动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：1、1型糖尿病2、需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者3、在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一●无法解释的严重低血糖或反复低血糖●无症状性低血糖、夜间低血糖●无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖●血糖波动大●出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态4、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠5、患者教育●可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通6、其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律7、其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征以胰岛素瘤的术前诊断为例，有研究表明CGM有助于胰岛素瘤的术前诊断和术后疗效评估。上图是一例进行预混胰岛素治疗的1型糖尿病患者的CGM血糖图谱，CGMS发现了超过9小时的无症状性低血糖，医生据此进行相应的治疗方案的调整，以获得较好的血糖控制。目前国际上关于使用动态血糖监测的特殊建议：1、门诊的1型糖尿病儿童、青少年患者和糖化血红蛋白在7.0%以下的患者应以目前经核准的设备使用实时动态血糖监测。2、间断使用动态血糖监测可进行的短期回顾性分析，因此建议以下人群使用：可能有夜间低血糖、黎明的现象和餐后高血糖的儿童和成年人糖尿病患者；无症状低血糖患者及正经历重大生活规律改变的糖尿病患者。3、如能每天使用监测设备的话，1型糖尿病及糖化血红蛋白水平＜7.0%的成人患者应使用实时动态血糖监测。4、在寻求到进一步有力证据之前，实时动态血糖监测不可单独用于在重症监护病房及手术室患者的成人血糖监控。5、指南不推荐或反对8岁以下的1型糖尿病患儿使用实时动态血糖监测。（李冬梅马建华南京医科大学附属南京医院）资料来源