辅助生殖技术规范化课件.

医科大学一附院生殖中心2015.03辅助生殖技术规范化发展中亟待重视和解决的问题提纲人类辅助生殖技术的发展与现状辅助生殖技术规范化中亟待重视和解决的问题概念人类辅助生殖技术:是指利用人工的手段代替自然生殖过程的一部分或者全部的技术。包括:所有涉及体外操作人的卵子、精子、胚胎，以达到妊娠的目的一、发展概况ART辅助生殖技术IVF试管婴儿FET胚胎冷冻及胚胎移植ICSI卵泡浆内单精子注射IVM未成熟卵体外成熟培养PGD胚胎种植前遗传学诊断1866年AID供精人工授精1790年英国AIH夫精人工授精英国1978.7.25中国北京1988年3月辅助生殖衍生技术英国1989比利时1992中国广州1996中国广州19992006年1月三冻试管婴儿北京辅助生殖技术的项目体外受精－胚胎移植(IVF-ET)、卵泡浆内单精子注射(ICSI)、胚胎种植前遗传学诊断(PGD)宫腔内配子移植(GIUT)经阴输卵管内配子移植(TV-GIFT)未成熟卵体外成熟培养(IVM)胚胎冷冻及胚胎移植(FET)供精人工受精(AID)夫精人工受精(AIH)胚胎辅助孵化(AH)促排卵赠卵捐精人工授精（ArtificialInsemination,AI）（一）概念：人工授精，是指用人工方法将精液注入女性生殖道内，以使其妊娠的技术。早在1785年，意大利生物学家斯帕兰扎尼（AbbeLazarroSpallanzani)，就对动物进行过人工授精。人工授精标准：根据精液来源的不同1.同源人工授精：精液来自丈夫（AIH）1790年“试验外科学之父”英国医生约翰•亨特（JohnHunter)进行了人类首例（尿道下裂）同源人工授精手术并获得成功。2.异源人工授精:精液来自供体（AID）1866年罗伯特•迪金森（RobertL.Dickinson)最早开展了异源人工授精试验。1978年7月25日，世界上第一例试管婴儿—路易斯∙布朗诞生。2004年7月25日将欢度她的24岁生日罗伯特•爱德华2010诺贝尔奖帕克里特•斯特普托试管婴儿体外受精-胚胎移植（InVitroFertilization,IVF）从女性体内取出卵子→在器皿内培养→加入技术处理后的精子→形成受精卵→在营养液中继续培养→形成早期胚胎→移植到母体子宫着床→发育成胎儿→分娩胚胎移植Day5囊胚卵泡浆内单精子注射(ICSI)胚胎种植前遗传学诊断(PGD)体外受精－胚胎移植(IVF-ET)流程辅助生殖技术适应症1.体外受精—胚胎移植(IVF—ET)（1）女方各种因素导致的配子运输障碍。（2）排卵障碍。（3）子宫内膜异位症。（4）男方少、弱精子症。（5）不明原因不育。（6）免疫性不孕2．卵胞浆内单精子注射(ICSI)（1）严重的少、弱、畸精子症；（2）不可逆的梗阻性无精子症；（3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；（4）免疫性不育；（5）体外受精失败；（6）精子顶体异常；（7）需行植入前胚胎遗传学检查时。辅助生殖技术适应症3．植入前胚胎遗传学诊断(PGD)目前主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育以上异常患儿的高风险人群等。4．冷冻胚胎（1）本周期有发生卵巢过度刺激综合征的可能，为防止过度刺激，控制病情，本周期不进行胚胎移植，而将所有胚胎进行冷冻保存。在今后适宜的情况下，将胚胎复苏进行移植。（2）本周期进行胚胎移植后尚有多余胚胎，为防止多胎妊娠，原则上每次只移植3个以下胚胎，其余胚胎进行冷冻保存。5．接受卵子赠送（1）女方丧失产生卵子的能力。（2）女方是严重的遗传性疾病基因携带者或患者。（3）具有明显的影响卵子数量和质量的因素。规章规范逐步完善制定规范性文件：2001年8月：《人类辅助生殖技术管理办法》《人类精子库管理办法》2003年6月：—审批准入：人类辅助生殖技术与人类精子库评审、审核和审批管理程序2003年6月：—设计实施：人类辅助生殖技术与人类精子相关技术规范、基本标准和伦理原则2006年2月—日常监管：人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则2006年2月—人员培训：人类辅助生殖技术与人类精子库培训基地认可标准及管理规定2007年5月：—规划设置：关于加强人类辅助生殖技术与人类精子库设置规划和监督管理的通知资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）监管体系逐渐建立不断完善监管体系：—2001年之前自行开展：据当年调查，全国精子库44家，开展辅助生殖技术的机构400家以上。—2001年开始，建立辅助生殖技术项目和应用机构审批制度，由卫生部进行审批：到2007年审核批准102家机构，10家精子库。—2007年国务院下发文件，行政审批部门下到各省级卫生行政部门：到2012年省级审批246家机构，7家精子库。—1998年开始，为了有效规范和引导辅助生殖技术成果的转化、推广和引导，科教司承担了这项技术临床研究和应用的管理工作。—2012年7月，辅助生殖技术作为二类医疗技术和生殖健康专项技术，妇社司牵头负责技术和机构准入监管工作。根据相关法律法规，开展日常监管资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）人类辅助生殖技术现状截至2012年12月31日，全国开展辅助生殖技术和设置人类精子库的医疗机构（以下简称辅助生殖机构）共有358家。其中：-经卫生部审批的机构112家-经省级卫生行政部门审批的机构222家-经总后勤部卫生部审批的机构24家（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）全国辅助生殖机构属性情况（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）经批准设置人类精子库的机构序号机构名称运行情况1国家人口计生委科研所正式运行2河北省计划生育科学技术研究院试运行3山西省人口计生委科研所附属医院正式运行4内蒙古自治区计划生育科学技术研究锁试运行5辽宁省妇幼保健院（仅设置人类精子库）正式运行6吉林大学第一医院试运行7上海交通大学医学院附属仁济医院正式运行8江苏省人民医院正式运行9浙江省计划生育科研所（仅设置人类精子库）正式运行10南昌市医科所附属医院试运行11山东大学附属生殖医院正式运行12郑州大学第三附属医院正式运行13华中科技大学同济医学院生殖医学中心正式运行14中信湘雅生殖与遗传专科医院正式运行15广东省计划生育专科医院正式运行16四川大学华西第二医院正式运行17陕西省妇幼保健院试运行（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）开展各类辅助生殖技术的医疗机构数量技术项目机构数量夫精人工授精技术342供精人工授精技术42体外受精-胚胎移植技术217卵胞浆内单精子显微注射技术216植入前胚胎遗传学诊断技术16人类精子库17（资料来源：卫生部妇幼保健与社区卫生司）开展各类辅助生殖技术的医疗机构数量技术项目机构数量夫精人工授精技术13供精人工授精技术1体外受精-胚胎移植技术10卵胞浆内单精子显微注射技术10植入前胚胎遗传学诊断技术0人类精子库1（已评审待批）广西壮族自治区获得卫生行政部门许可应用人类辅助生殖技术的机构及其应用技术情况序号机构名称夫精人工授精供精人工授精常规体外受精-胚胎移植卵胞浆内单精子显微注射技术1广西医科大学第一附属医院√√√2广西壮族自治区人民医院√√√3广西壮族自治区妇幼保健院√√√4广西壮族自治区人口和计划生育委员会生殖中心√√√5南宁市第二人民医院√√√√6柳州市妇幼保健院√√√7柳州市人民医院√√√8桂林市妇幼保健院√√√9桂平市人民医院√√√10钦州市妇幼保健院√√（试运行）√（试运行）11桂林医学院附属医院√12广西壮族自治区南溪山医院√（试运行）13南宁妇幼保健院√辅助生殖技术现状近30多年来，ART的崛起是生命与医学科学史上一次革命性的飞跃，为千百万不育患者带来福音随着辅助生殖技术的飞速发展.促排卵方案、卵子的优选、胚胎培养以及优选技术、子宫内膜准备等方面均取得重大突破体外受精－胚胎移植的着床率已经由30多年前的不到10%提高到30%多，妊娠率也提高至40%～50%医疗、伦理、社会实际的问题也不断出现辅助生殖技术规范化中亟待重视和解决的问题忽视ART技术的负面效应集中统一的管理依然不足技术规范及标准平台的建设不足继续教育的程度不适应发展的需求一、负面效应ART的短期并发症：1、医源多胎2、卵巢过度刺激综合征(OHSS)据欧美等国及我国的一些数据表明：ART的多胎率一般在20%～35%，由此导致了一系列的妊娠相关并发症的增加。OHSS的总体发生率约为20%，严重者可涉及血栓性疾病，导致心脑血管意外的发生乃至危及生命.美国2009年度全国ART统计资料显示:ART多胎出生率为30.5%，其中双胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%负面效应ART子、母代的长远期安全性包括：1、卵巢功能的改变、妇科肿瘤的发生2、子代生长发育、遗传疾病的发生等由于监测体系的不健全及追踪周期长等原因，ART子、母代的长远期安全性一直未得到准确的评估及应有的重视忽视的原因(1)缺乏高效率的IVF技术(2)不能预测胚胎的生存和种植潜能。(3)冻融技术低下。(4)辅助生殖医师对不育夫妇多胎妊娠风险缺少充分的估计(5)情感和经济利益驱使医师追求高妊娠率,从而增加了多胎妊娠率。(6)辅助生殖医师常忽视多胎妊娠的围产期结局,缺乏反馈信息。(7)成功的IVF-ET妊娠比出生健康婴儿有更为显而易见的成绩。(8)缺乏完善监督机制。(9)缺乏统一的胚胎移植和超排卵治疗指导。(10)缺乏规范化治疗体系ART子、母代的长远期安全性原因：ART各项技术的直接临床应用前均无充分的实验室基础研究背景ART是在特殊内分泌环境下采集卵子，这种高雌激素状态是否会影响受精，着床与胚胎发育ART人为地引入了大量非生理性的操作在生命形成最关键、最易受外界影响的受精和胚胎早期发育阶段对生殖过程进行干预，ART子代的安全问题，是人们关注的焦点。早在20世纪80年代末，报道对ART子代的出生情况及预后进行描述，大部分研究发现与自然妊娠相比，ART子代并不增加不良健康风险，也就是说，ART是安全的ART子、母代的长远期安全性例如：ICSI的发明的确是ART的一个重要突破，为解决部分难治性的男性不育症提供了新的可能，但是ICSI跳过了精子的正常自然选择的过程。ICSI后有无可能将遗传缺陷传给下一代，甚至隔代遗传。实施ICSI之前：如何掌握ICSI适应征？应当做哪些必要的遗传筛查与咨询？选择精子的标准是什么？ICSI是否会干扰这个过程而影响胚胎的正常发育？二、集中统一的管理依然不足目前已经建立了初步的全国管理体系，我国缺乏准确的综合性数据ART数据库：科研数据的统一保存与管理为ART近、远期安全性的跟踪研究提供了可靠的保证为各类规范及指南的制定提供了依据为各个生殖中心的质量监测及ART不良事件的监测奠定了基础。三、技术规范及标准平台的建设不足国外的技术规范多依其近期临床数据为基础而作更新，更新周期多为1～3年，规范与临床实际相适应我国现行的部分规范及指南以框架性要求为主，较为笼统，细化不足，在实际操作中难以统一标准。而且我国的技术规范更新周期太长，远远滞后于临床实际。四、继续教育的程度不适应发展的需求生殖医学初步形成了相应的次级学科为学科的完整性有待完善专业的继续教育需要针对多个层面进行，对基层的不孕不育医疗技术的继续教育极其有限，未能在广大基层有效推广实用有效的生殖医疗技术及观念。伦理问题人的生命始于受精，还是始于着床，亦或只有出生以后才算生命的开始，如何界定受精卵与早期胚胎的地位？那些没有被采用的配子与胚胎该如何处理？是否同意将这些胚胎进行科学研究？是否可以将这些胚胎捐赠给其他的不孕夫妇？是否可以将胚胎冷冻保存以备将来所用？是否可以销毁这些胚胎？若用这些胚胎进行科学研究后取得了科研成果，谁应当是知识产权的拥有者。伦理问题实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会,并接受其指导和监督生殖医学伦理委员会：医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成生殖医学伦理委员的职责：监督,开展生殖医学伦理宣传教育,并