骨科护理工作应急预案流程图

骨科护理工作应急预案流程图二0一一年七月目录1、急性呼吸窘迫综合征ARDS…………………………………………………12、脂肪栓塞综合征FES…………………………………………………………23、骨筋膜间隙综合征CSD………………………………………………………34、人工髋关节脱位………………………………………………………………４5、深静脉导管脱落………………………………………………………………５6、颈椎骨折术后应急情况………………………………………………………６7、胸腰椎骨折术后应急情况……………………………………………………７8、术后低血压……………………………………………………………………８9、脊柱术后脑脊液漏……………………………………………………………910、血管吻合口大出血……………………………………………………………1011、血管危象………………………………………………………………………1112、颅骨牵引勾脱出…………………………………………………………………1213、气管套管脱出…………………………………………………………………13急性呼吸窘迫综合征应急预案流程图-1-创伤、休克、感染、大手术后，过量输血输液，急性中毒、误吸进行性呼吸困难，出现三凹征，咳血痰，R28次/min，双肺闻及湿性啰音Pao2＜8KPa,并进行性下降。Paco2早期下降，晚期升高诱因症状检验急性呼吸窘迫综合征ARDS斜坡卧位低温疗法高流量给氧及机械通气控制液体输入利尿剂(速尿)应用白蛋白预防肺水肿,茛菪类药物可解除微循环障碍，肾上腺皮质激素、肝素、呼吸兴奋剂、抗生素心电监护定容型呼吸机PEEP脂肪栓塞综合征应急预案流程图-2-原因：1、下肢深静脉血栓性静脉炎2、下肢多发性骨折、长骨干骨折（股骨干骨折）3、骨盆骨折4、人工股骨头置换手术、髓内钉手术5、截瘫病人6、休克7、骨折固定不良脂肪栓塞综合征意识，心跳呼吸存在意识，心跳呼吸不存在CPCR症状与体征：1、皮肤粘膜出血点2、呼吸道症状及肺部暴风雪状阴影3、头部外伤以外的脑症状，如意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷4、Spo260mmHg(8.0Kpa)，血红蛋白100g/L5、T38°C、P120次/分、血小板↓、血沉↑、少尿及尿中出现脂肪滴判断致因1、心电监护2、半卧位或斜坡卧位3、建立静脉通道，补充血容量，以防止外周血管痉挛，保持微循环通畅。4、溶栓治疗：尿激酶10~50万单位加入5~10%GS250~500ml液体中静滴;肝素500单位加入5~10%GS10ml静注，低分子右旋糖酐500ml/每12~24h5、急查：血气分析、电解质，查心电图，拍胸片，请呼吸内科会诊6、呼吸支持疗法：氧气面罩给氧（酒精湿化），协助排痰，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸（PEEP）7、保护脑部：头部降温，脱水疗法，镇静剂8、激素：氢化考的松1000mg/第1天，500mg/第2天，200mg/第3天，3~5d后可骤停9、其它：利尿剂、强心剂、气管扩张剂、抗生素、白蛋白、抑肽酶10、记24小时出入量11、安全防护：防坠床及自行拔除管道骨筋膜间隙综合征应急预案流程图-3-体征原因1、石膏或夹板固定不当2、肢体骨折内出血3、肢体血管损伤4、肢体挤压伤5、前臂及手部输液渗出6、髂腰肌出血7、骨筋膜间隙综合征手术治疗（筋膜切开减压术）保守治疗20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，速尿静注严密观察肢体血运情况放平患肢、制动消炎、脱水观察肢体血运情况抬高患肢心电监护感觉肿胀色泽皮温动脉搏动进行性疼痛肿胀、压痛、被动牵拉痛前臂小腿腕掌部足跟部部位症状表现运动观察尿量人工髋关节脱位应急预案流程图-4-原因表现手术技术上（人工股骨头过于前倾或垂直）手术途径：前切口易引起前脱位，后切口易引起后脱位关节周围组织：肌肉萎缩，软组织松驰，瘢痕组织假体的选择体位不正确人工髋关节脱位手术复位保守治疗拍片，确定脱位类型患肢制动保持患肢外展中立位前脱位后脱位观察末梢血运情况疼痛，关节功能障碍，患肢短缩、畸形正确体位指导卧床活动1、患髋屈曲＜90°、外展30°，并保持中立位（2~4周内）2、侧卧时，两膝之间夹一软枕，并保持外展中立位1、行走时患肢始终外展30°（3个月内）2、下床：先健肢后患肢上床：先患肢后健肢3、下楼：先患肢后健肢上楼：先健肢后患肢4、做到“四不”：不盘腿，不侧卧，不坐矮凳子或软沙发，不负重患肢穿防旋鞋或皮牵引保持外展中立位观察患肢末梢血液循环手法复位深静脉导管脱出应急预案流程图-5-深静脉导管脱落导管植入长度不够部分中心静脉导管脱出导管完全脱落检查是否在静脉注射器抽有回血注射器抽无回血消毒针眼，妥善固定拔出导管，针眼消毒，按压，敷料覆盖，防止液体进入腹腔（股静脉导管）加压按压，预防针眼出血及空气进入引发气胸检查中心静脉导管是否完整针眼无出血，患者无不适主诉纱布覆盖，预防针眼感染空气进入胸腔（锁骨下静脉导管）气胸表现：胸痛，呼吸困难，咳嗽，无法平卧处理：1、厚纱布覆盖针眼2、给予半卧位3、高流量给氧4、建立静脉通道5、心电监护，监测生命体征6、必要时协助排痰或吸痰7、报告医生8、请胸外科会诊自行拔出导管导管固定不当原因颈椎术后应急预案流程图-6-给氧颈椎术后应急情况呼吸困难心率缓慢切口血肿呼吸肌麻痹心率50次/分,叫醒病人必要时用药：阿托品、异丙肾气管切开呼吸机辅助呼吸床边拆除切口缝线必要时手术清除血肿心电监护胸腰椎骨折术后应急预案流程图-7-胸腰椎骨折术后应急情况切口血肿症状：切口胀痛，下肢及会阴部麻木、疼痛、无力，排尿困难，症状进行性加重完善术前准备，入手术室行手术清除术神经根粘连症状：原麻木区不消失或较前加重，直腿抬高30度且有牵拉痛1、密切观察双下肢运动感觉情况2、遵医嘱应用脱水剂3、指导病人循序渐进进行直腿抬高训练4、必要时做好术前准备，行手术探查腹胀原因：因麻醉及手术创伤所致的麻痹性腹胀，术后使用镇痛泵抑制肠蠕动1、暂禁食，术后6小时进少量流质，促进肛门排气但忌食奶制品，豆浆、产气多的食物2、遵医嘱给予促进胃肠蠕动药物，如莫沙必利，薄荷水3、肛管排气或者宝宝一贴灵外用，或者给予暂时关掉镇痛泵4、必要时给予胃肠减压乳糜漏症状：引流物为浑浊白色，每日引流量＞200ml禁食、维持水电解质平衡，必要时开胸手术结扎胸导管呃逆症状：反复不间断打嗝，导致胸腹部疼痛不适安抚病人，减轻顾虑，压迫眶上神经，遵医嘱给予镇静药物，顽固性呃逆注射利他林，必要时行膈神经封闭严密观察病情，详细交接班并做好记录术后低血压应急预案流程图-8-术后低血压通知医生，协助查找原因血容量补足血容量不足对症处理：1、心率快时，遵医嘱使用强心类药物胺碘酮、西地兰。2、伤口引流液多时不调负压或半开引流开关。3、急查血常规升压药利尿剂加快输液速度晶花、血浆、全血临床表现：尿少、出血量大、心率快脊柱术后脑脊液漏应急预案流程图-9-1、病理因素：骨折、肿瘤损伤硬膜囊2、医源性损伤：手术操作不足3、术后腹压骤升1、头痛、头晕2、引流液量多，色泽淡黄、清亮；敷料呈淡黄色血渍印原因症状脊柱术后脑脊液漏保守治疗1、安抚病人，关闭引流管，报告医师2、体位：头低足高位3、伤口处理：拔除引流管，切口加压包扎，抗炎4、遵医嘱用药：20%甘露醇静滴、醋氮酰胺口服5、避免增加脑脊液压力的因素：用力咳嗽、打喷嚏、排便；及时排尿；禁做腰背肌、腹肌锻炼手术治疗完善术前常规准备入手术室行硬脊膜修补术密切观察伤口引流液的量、颜色、性质血管吻合口大出血应急预案流程图-10-血管吻合口大出血密切观察切口渗血情况，及时测量生命体征变化敷料包扎（切口渗血量少时）石膏固定者出血沿石膏边沿流出观察病情估计出血量测量T、P、R、BP通知医生短时间内出血量大于200ml立即通知医生，纱布加压或止血带止血或拆除石膏查找原因采取措施补充血容量，床边止血或入手术室止血吻合口停止出血更换沾有血迹的被服，减少患者恐惧15~30分钟密切观察生命体征变化直至平稳给予患者及家属心理安抚正确、及时书写护理记录血管危象应急预案流程图-11-表现表现移植（再植）术后密切观察移植（再植）组织血运变化动脉危象静脉危象立即通知医生查找原因拆除过紧的缝线放血疗法换药局部或全身应用解痉抗凝溶栓药物危象解除无缓解无缓解危象解除完善术前准备，手术探查，及时准确记录病情变化血运正常严密观察血运变化，避免各种诱发因素，警惕血管危象再发生苍白或呈淡灰色皮温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血紫红或暗红，皮温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显升高，指端侧方切开放血后，流出暗色红血液-12-原因1、技术上（钻孔过浅）注：一般要穿过颅骨外板（4mm）2、牵引弓松弛4、牵引力线不正确注：牵引绳与躯干应在同一轴线上5、外力因素：翻身时颅骨牵引器碰撞床铺或栏杆颈部疼痛四肢运动感觉麻木、功能障碍屈曲位损伤立即手扶头部保持中立位并向后牵引头部3、针眼扩大注：长时间牵引局部被针眼磨损牵引针眼局部疼痛处理手法复位正确体位指导安抚病人，通知医生注：可请其他人通知，护士不要离开病人颅骨牵引脱勾协助医生重新留置牵引器观察生命体征，四肢运动感觉及牵引力线防止再脱位：床边交接班时注意检查牵引弓螺钉松紧度；翻身前注意病人的体位，若牵引弓可能会触及床栏，应先调好病人体位，再行翻身。过伸位损伤不明原因损伤过伸位屈曲位中立位气管套管脱落应急预案流程图-13-气管套管脱出紧急处理病情监测立即用血管钳撑开气管切开处，保持气道通畅用双手持气管套管底将套管顺气道放回加大氧流量至4-6升/分配合五官科医生更换或重置套管准备好抢救药品和物品病情好转，继续观察病情；病情恶化，进行机械通气。做好病情观察及相关护理记录、详细交接班症状：气管插（套）管部分或全部由气管内脱出；呼吸困难、紫绀、烦躁、大汗；氧饱和度下降、呼吸机低压报警；喉部有声音发出；吸痰管无法插入气道初步评估立即通知医生通知五官科会诊完全脱出不完全脱出确认气管套管的正确位置后妥善固定1、呼吸音、胸廓运动及动脉血气、氧饱和度2、固定系带松紧度3、有无插管周围渗血及皮下气肿、气囊压力情况4、血气分析及酸碱平衡监测5、镇静剂、止血药、抗生素使用