骨髓增生异常综合症的诊断和治疗指南

骨髓增生异常综合症的诊断和治疗指南肖志坚中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院MultisteppathogenesisofMDS◆PreMDSphaseMDSinitiation:enviromental,occupationalortoxicexposureingeneticallysusceptibleindividuals◆EarlyMDSphaseImmunologicresponsetodamagedcells◆LateMDSphaseDiminutionofcellcyclecontrolandgenomicinstability→developmentofsecondaryAML◆MDS-relatedAML发生MDS的易感性◆某些遗传性疾病，如Fanconi贫血、Ⅰ型神经纤维瘤病，其家系中MDS/AML发生率明显高于一般人群◆家族性血小板病伴发白血病（FPD/AML）家系中易发生MDS/AML，其易感位点已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因◆7单体综合征（家族性MDS伴有7q异常）的7q异常不是本综合征的原发原因；其原发性易感位点是在目前尚无法检测的其他染色体部位◆苯醌氧化还原酶（NQO1）在解毒苯代谢产物中有重要作用，编码此酶的NQO1基因有多态性。苯接触者如其NQO1基因为609（C→T）无功能型等位基因，则发生MDS/AML的危险性增高Enviromentaloroccupationalriskfactorforprogenitor-celldamageBenzenedose-related,constantexposure,recentexposure(10years)dose-relatedcytogeneticabnormalities:5q-,7q-,+8,+21,t(8;21)Pesticidesoddsratoi3.00Organicsolventsexposuremarginallyassociatedwiththerisk(OR:1.99)Smokingriskincreasedwithduringandintensityofsmoking(↑riskfor“cecent”smoker;↑riskforRAandRARS;↑riskforchromosome7abnormalitiesCytogeneticabnormalitiesinMDSaccordingtoenviromentaloroccupationalexposureOddsratoiforallexposurehigheramongcytogeneticallyabnormal(2.0)thannormal(1.0)Typeofexposuresemi-metals(As)Inorganicdusts(asbestos,silica,fomica)metal(Cu,Ni,Sn,steel)OrganicsradiationRelationshipoftypeofexposuretospecificcytogeneticsradiation,metal,organics→chromsome8inorganicfumes→chromosome5and7Therapy-relatedmyelodysplasticsyndrome.acutemyeloidleukemiapeaklatencypreleukemiaphasecytogeneticabnormalitiesAlkylatingagents5-10YsMDS-5/del5(5q)-7/del)7q)complexTopⅡinhibitor6Ms-5Ysnonet(11q23)t(21q22)Variousagents2-3Ysnonet(15;17)3Yanoneinv(16)单克隆性造血◆MDS的各个亚型，包括早期亚型，都可检测到单克隆造血的证据◆单克隆造血现象出现在用现有方法能够检出的细胞遗传学异常改变之前◆由MDS转化的AML经化疗完全缓解之后，其原有的细胞遗传学异常完全消失，但造血仍为单克隆性◆MDS经治疗完全缓解后可恢复为正常的多克隆造血◆关于MDS异常克隆的起源水平，多数报告均证明所有髓系细胞都来自同一异常克隆，而淋巴细胞仍为多克隆性；个别报告证明B淋巴细胞也来自同一异常克隆；但均未证明T淋巴细胞的单克隆性染色体异常◆诊断时40%—60%有染色体异常，随着病程的进展可高达80%◆染色体异常在早期MDS（RA/RARS）发生率相对较低（15%—30%），而且多为单一异常◆晚期MDS（RAEB/RAEBT）发生率高（45%—60%），而且复杂异常（≥3种）增多MDS的常见染色体核型异常+三体易位缺失其他-单体-5t(1;3)(p36;q21)5(q13-q33)Inv(3)(q21;q26)t(3;3)(q21;q26)-7t(1;7)(p11;p11)7(q22-q34)iso(17q)t(5;7)(q11;p11)t(5;17)(p11;p11)t(7;17)(p11;p11)-17t(2;11)(p21;q23)11(q14-q22)-Y12(p11-p13)+8t(11;21)(q24;q11)13(q14)17(p13)+2120(q11-q13)癌基因与抑癌基因异常◆3%—40%的MDS患者有ras家族基因突变，以N–ras基因第12，13或61密码子突变最为常见◆约10%的MDS患者有fms基因突变◆5%—10%的MDS患者可检出p53基因突变◆约30%—50%的MDS患者有p15抑癌基因失活免疫学异常◆MDS患者的T细胞在体外抑制CFU-GM和CFU-E生长◆MDS骨髓细胞与环孢霉素（CSA）共同孵育或去除其中T细胞可增加祖细胞集落产率◆MDS患者体内T细胞处于激活状态◆MDS患者的T细胞受体β链变区（TCRVβ）基因分析，显示明显偏颇性，只有其Vβ基因库（Vβrepertoire）中有限的几个基因◆10%或更多的MDS患者并发免疫性疾病◆某些MDS患者用免疫抑制剂（ATG，CSA）治疗有效骨髓造血干、祖细胞体外培养◆CFU—GEMM、BFU—E、CFU—E、CFU—GM、CFU—MK集落均减少或无生长◆CFU—GM集簇增多◆CFU—GM集落内细胞分化成熟障碍，主要由原始细胞组成◆对造血刺激因子反应异常◆在Dexter长期培养体系中不能形成健康的黏附层；MDS骨髓细胞在正常黏附层上也生长不良Findingssuggestiveofexcessiveapoptosisinmyelodysplasia◆Abortivegrowthpatternofmarrow(GM-CFC)progenitorsinclonalculture◆HighsensitivityofMDS-derivedcellline(P39)toapoptoticstimuli◆HighproportionofcellswithDNAatrandbreaksinmarrowbiopsy◆Increasedapoptosisinshort-termculture◆IncreasedapoptoticCD34+cellswithanincreasedratioofc-Myc/Bcl-2◆SignificantreductionofapoptoticcellsinpatientsrespondingtocytokinesMultisteppathogenesisofMDS★summary由于环境、职业或生活中的毒害因素或自发性突变，在易感个体中造成造血干、祖细胞的初始性变故（initiatingevent），这种受损的干、祖细胞一方面逐渐对正常干、祖细胞形成生长或活存优势，成为单克隆造血，伴有基因组不稳定性，易于发生继发性细胞遗传学异常。另一方面诱发免疫反应，导致T细胞介导的自身免疫骨髓抑制，进一步损害造血细胞的增殖和成熟。MultisteppathogenesisofMDS★summary持续性自身免疫性攻击诱发单个核细胞和基质细胞过多产生TNF-α，INF-γ等细胞因子，后者诱发造血细胞过度凋亡，导致无效造血。过度的增殖和凋亡导致端粒过度缩短，后者进一步加剧基因组不稳定性，继发MDS常见的5q-、7q-、20q-等染色体异常。同时有其相应抑癌基因如p53、p15INK4B的灭活，从而造成细胞周期失控和更加剧基因组不稳定性，终至转化为MDS后AML。MDS诊断指南◆病史询问时应注意放射和化学治疗病史、家族性MDS/AML史、感染和出血病史及输血频度和量。◆查体时注意贫血、感染和出血等相关体征及有无肝、脾肿大。MDS诊断指南★实验室检查◆全血细胞包括网织红细胞计数和血涂片的白细胞分类计数和血细胞发育异常（dysplasia）的形态学观察，注意血细胞减少的系别数，有无大红细胞、单核细胞和血小板增多◆骨髓穿刺和骨髓组织活检，骨髓涂片至少要分类计数200个骨髓细胞和20个巨核细胞，注意骨髓增生程度、造血细胞成熟异常的程度和相对的比例、原始细胞的比例、环状铁粒幼细胞的比例和有无网状和胶原纤维增多及其程度MDS诊断指南★实验室检查◆血清铁蛋白、促红细胞生成素（EPO）、叶酸和VitB12测定◆骨髓细胞遗传学分析◆如有指征和/或条件还应进行以下实验室检查：①骨髓流式细胞术CD34+细胞测定；②骨髓造血干/祖细胞培养；③HIV感染和PNH的筛排；④严重血小板减少需血小板输注患者进行HLAA和B位点分型；⑤年龄≤55岁或55岁但≤65岁而一般状况好（ECOG1-2）者进行患者与同胞的HLA配型MDS的FAB分型★问题(一)◆RA的最低诊断标准◆标准中提出RA的形态学异常常仅限于红系，但形态学异常累及2～3系的RA相当常见，而且预后与仅累及红系的RA有所不同◆将无贫血的难治性血细胞减少也纳入RA无法解释其减少，而方案中无另外的相应亚型◆铁粒幼细胞性贫血是一组异质性疾病，不应都归入MDS◆Auer小体并不提示不良预后MDS的FAB分型★问题(二)◆RAEB-t与原发性伴有三系发育异常的AML是否同一疾病◆CMML是MDS还是骨髓增殖性疾病(MPD)◆增生低下性MDS是否为一独立亚型◆治疗相关性MDS与原发性MDS有所不同，方案中未包括前者◆伴有某些MPD特征的MDS应如何确定亚型等MDS的WHO分型★与FAB的主要不同(一)◆明确提出RA骨髓细胞发育异常仅限于红系◆增设RCMD,包括同时有粒系和(或)巨核系发育异常的RARS和RA◆将RAEB再分为两亚型:RAEB-Ⅰ和RAEB-Ⅱ◆增加5q-综合征亚型，特指那些原发性单纯del(5q)的难治性贫血◆将MDS和AML骨髓原始细胞的分界降低为0.20，取消了RAEB-t亚型MDS的WHO分型★与FAB的主要不同(二)◆增加了“MDS,不能分类亚型”◆将CMML归属为一个新的髓系疾病大类---骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病,并根据外周血和骨髓中原始细胞比例将其分为CMML-Ⅰ和CMML-Ⅱ◆在髓系白血病分型中将“急性髓系白血病和MDS,治疗相关性（烷化剂相关性；拓扑异构酶Ⅱ相关性；其他类型）”单列MDS的WHO分型★标准(一)分型血象骨髓象RA贫血仅有红系发育不良原始细胞无或少见原始细胞5%环状铁粒幼细胞15%RARS贫血仅有红系发育不良无原始细胞环状铁粒幼细胞15%原始细胞5%RCMD细胞减少(两系或两个或两个以上髓系细胞发全血细胞减少)育不良细胞数10%原始细胞无或少见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体单核细胞1×109/L环型铁粒幼细胞15%MDS的WHO分型★标准(二)分型血象骨髓象RCMD-RS同RCMD环状铁粒幼细胞≥15%余同RCMDRAEB-1血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5%原始细胞5-9%单核细胞1×109/L无Auer小体无Auer小体RAEB-2血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5-19%原始细胞10-19%单核细胞1×109/LAuer小体+/-Au