输卵管病变影像诊断梁长虹教授

输卵管病变影像诊断05/03/1111年5月4日星期三•对于输卵管病变需要了解常见与罕见病变•输卵管病变在女性盆腔病变中需要考虑在鉴别诊断之列•病因–感染、异位妊娠、输卵管扭转、子宫内膜异位、平滑肌瘤、原发癌211年5月4日星期三4•胚胎5-6周，体腔上皮形成一对副中肾管•中肾管退化11年5月4日星期三•先天性异常–输卵管不发育–发育不全–副口形成–先天性憩室511年5月4日星期三输卵管解剖•从卵巢到子宫，阔韧带的上缘•长10-12cm，粗1-4mm•包绕的腹膜形成输卵管系膜•分四段–壁内段/间质段–峡部–壶腹部–漏斗部-25个指状突起611年5月4日星期三•输卵管组织结构–粘膜层-形成皱襞–肌层：环肌层/纵行肌层–浆膜层•正常输卵管难以显示711年5月4日星期三输卵管病变检查•超声–女性盆腔病变第一线检查方法•磁共振成像–复杂或疑难病变检查手段•CT–不是首选，但应用广泛–急诊或行动不便者•输卵管造影311年5月4日星期三输卵管造影与插管•输卵管再通和输卵管堵闭绝育•输卵管再通成功率71-92%；受孕平均30%•输卵管近端梗阻治疗的首选–输卵管再通适合输卵管近端梗阻•并发症–输卵管穿孔–异位妊娠–盆腔感染811年5月4日星期三输卵管再通前/后911年5月4日星期三10再通过程造影-梗阻插管再通-成功11年5月4日星期三11双侧近端梗阻-右侧近端再通/远端梗阻-再通-成功11年5月4日星期三12屈曲子宫右侧再通输卵管破裂-CM进入静脉左侧再通成功11年5月4日星期三子宫输卵管造影近端阻塞选择性输卵管造影经子宫口注射梗阻再通近端梗阻近端通-远端阻塞通畅-异常形态选择其他方法13通畅/正常或近似正常输卵管通畅11年5月4日星期三输卵管妊娠•异位妊娠常发部位•壶腹部占80%，依次峡部、伞部•滋养层浸润和破坏管壁血管和肌层-出血/破裂•经阴道超声是首选检查方法1411年5月4日星期三15输卵管妊娠环征/火焰征11年5月4日星期三输卵管妊娠11年5月4日星期三1711年5月4日星期三1811年5月4日星期三盆腔感染•输卵管炎•输卵管积脓•输卵管卵巢脓肿16•结核•放线菌•淋病双球菌•沙眼衣原体•……多种病菌感染占30-40%11年5月4日星期三盆腔炎症性疾病17•临床表现–下腹疼、宫颈触疼–发热–粘液脓性分泌物–阴道分泌物中白细胞升高–ESR/C反应蛋白升高根据临床表现诊断，腹腔镜证实大约70%11年5月4日星期三需要影像学检查•症状缺乏特异性•患者没有达到治疗预期效果✦评估脓肿的状态✦确定脓肿是否适合穿刺引流1811年5月4日星期三•症状或临床诊断PID–US价廉、方便、可靠–可鉴别输卵管积脓或输卵管/卵巢脓肿•症状非特异时，CT增强扫描很有帮助–需要鉴别的情况包括非生殖系统：阑尾炎、憩室炎、尿路梗阻HorrowMM,etal.Ultrasoundofpelvicinflammatorydisease.UltrasoundClin2007;2:2971911年5月4日星期三盆腔感染-MRI•有助于鉴别输卵管积脓或积血•诊断急性PID，MRI与腹腔镜相当，优于临床评价或超声20PID入院，30%MRI/腹腔镜检查后改变诊断输卵管扭转、皮样囊肿、子宫内膜异位11年5月4日星期三急性输卵管炎•输卵管水肿、肿胀、管壁增厚、管壁异常强化•输卵管周围炎症2116岁盆腔炎症早期11年5月4日星期三输卵管积脓22•输卵管感染并梗阻导致脓液聚集、扩张•超声表现–扩张管状结构，液体回声内有碎屑–管壁增厚，富血管–合并卵巢炎增大、边界不清并周围积液11年5月4日星期三•CT表现–贴近子宫的管状肿块–壁增厚，强化明显–内部密度复杂–盆腔内脂肪密度增高及索条影2311年5月4日星期三•43岁输卵管积脓并子宫直肠窝积液2711年5月4日星期三输卵管积脓MRI表现•T2WI呈囊状或管状高信号•T1WI信号与液体成分有关•增强表现–病灶内无强化–管壁/囊璧、盆腔脂肪内索条强化2511年5月4日星期三2431岁双侧输卵管卵巢脓肿并左侧输卵管积脓11年5月4日星期三输卵管卵巢脓肿26包绕卵巢和输卵管的炎性肿块，破坏正常结构脓肿破裂引起致命的腹膜炎影像检查有助于及时诊断和确定是否适合经皮引流•结核•放线菌•黄色肉芽肿容易误诊肿瘤11年5月4日星期三输卵管卵巢脓肿•盆腔炎症的并发症•形成肿块，输卵管结构破坏•常见于年轻妇女，绝经后罕见•宫内节育器属于易感因素•TOA与PID临床表现类似2711年5月4日星期三TOA超声•附件区或附近实性、囊性或复杂性肿块•分隔及壁厚不规则•肿块周围包绕液体•不能区分输卵管与卵巢•盆腔内脂肪回声升高2811年5月4日星期三CT表现•囊实性肿块•病灶内气体少见，但特异•囊壁及分隔强化•盆腔脂肪密度增高，索条影•腹膜及子宫韧带增厚、强化2911年5月4日星期三3011年5月4日星期三MRI表现•T1WI–低信号，出血或蛋白成分高，可出现高信号–沿脓肿内壁信号高•T2WI–间隔信号低及临近脂肪内线状低信号–病灶信号不均匀–临近水肿呈高信号•增强T1WI–间隔、囊壁及脂肪内条索强化3111年5月4日星期三3243岁下腹疼左侧附件囊性肿块11年5月4日星期三3311年5月4日星期三Fitz-Hugh–Curtis综合症•盆腔炎症沿右侧结肠旁沟腹膜蔓延累及右上腹腹膜；肝前面到腹膜之间粘连带呈小提琴弦样改变•超声不能显示肝包膜的炎症；胆囊受累，可显示胆囊壁增厚及周围积液3411年5月4日星期三•CT增强扫描–显示腹侧肝包膜增厚、强化–Glisson包膜炎症致肝包膜下及门静脉周围区域灌注异常–可有胆囊壁增厚–从盆腔到右上腹经结肠旁沟积液或粘连3511年5月4日星期三3611年5月4日星期三3711年5月4日星期三38典型：沿结肠旁沟累及腹侧肝包膜及局部肝组织11年5月4日星期三3918岁右下腹症状右侧附件区肿块，边界不清门静脉期显示胆囊壁厚、强化，周围炎症；S6灌注异常实质期，S6增强接近正常PickhardPJ,AJR2003;180:160511年5月4日星期三慢性盆腔感染-输卵管积液•壶腹部阻塞引起输卵管梗阻、液体潴留、扩张•往往是慢性盆腔炎反复发作引起粘连–输卵管结扎、保留输卵管及卵巢的子宫切除术、子宫内膜异位、异位妊娠、恶性肿瘤•临床无症状或腹痛、不孕•影像表现可以类似囊性卵巢肿瘤、肠梗阻或盆腔扩张静脉4011年5月4日星期三•超声–扩张的输卵管呈C或S形–壁薄或厚–内部无回声–与子宫、卵巢分界清–皱襞形成不完全分隔4111年5月4日星期三4211年5月4日星期三CT/MRI表现•近子宫管状液体结构，壁厚度均匀，不完全分隔•与卵巢分隔•增强扫描显示轻度强化4311年5月4日星期三4451岁4年前子宫肌瘤子宫切除✦充满液体管状结构✦从子宫底外上方发出✦与同侧卵巢不连✦呈C或S形腊肠状11年5月4日星期三4538岁左侧附件区管状囊性结构，与卵巢不连11年5月4日星期三4611年5月4日星期三输卵管结核•生殖系统受累及占结核患者1.3%，其中34%累及输卵管•血行或淋巴系统感染或腹腔感染蔓延–50%合并腹腔结核•常累及双侧输卵管•临床症状不典型，CA125常常升高4711年5月4日星期三输卵管结核•输卵管增粗，可呈串珠状•可有/无梗阻，梗阻可形成积脓•子宫附近迂曲厚壁结构，强化明显4811年5月4日星期三49结核52岁11年5月4日星期三5011年5月4日星期三5114岁女孩卵巢/腹膜表面结节11年5月4日星期三5211年5月4日星期三输卵管放线菌感染•少见，可能IUD并发症•穿透组织层为特点，可形成脓肿、瘘管、窦道•50%双侧发病•附件区实性或实性为主肿块，含有小脓肿•粗索条从肿块伸入临近组织内•输尿管、结肠受侵犯多见KimSH,etal.Unusualcausesoftubo-ovarianabscess:CTandMRimagingfindings.RadioGraphics2004;24:1575–15895311年5月4日星期三CT表现•附件区肿块，密度不均匀，边缘不清•肿块实性部分强化，低密度区周围环形强化-小脓肿•病灶周围索条影，强化•直肠周围及隐窝形成肿块•病灶可穿越不同组织结构5411年5月4日星期三55放线菌感染29岁IUD发热，严重的下背疼附件区复杂实性肿块，多个不规则环形强化；病灶在盆腔左侧蔓延包绕髂血管11年5月4日星期三5611年5月4日星期三输卵管卵巢脓肿57TOA放线菌57岁IUD34年低热腹痛附件区复杂肿块及脓肿侵犯腹壁11年5月4日星期三MRI表现•附件区实性肿块–T2WI可呈低信号–增强扫描显示强化；小脓肿呈环形强化•从附件肿块发出索条类似改变5811年5月4日星期三5952岁放线菌感染11年5月4日星期三输卵管扭转•单纯输卵管扭转罕见•发病因素–输卵管系膜过长或充血、输卵管结扎、Morgagni包虫囊肿、输卵管积水、PID、输卵管活动度过大、外伤•右侧多见•静脉/淋巴引流障碍引起盆腔充血，输卵管伞肿胀是重要发病机制•临床表现–急性右下腹疼，痉挛性/持续性/钝性；可放射到腹股6011年5月4日星期三超声表现•急性盆腔痛的首选检查方法•梭形扩张输卵管，纺缒形末端，游离腹水及周围炎症6111年5月4日星期三CT表现•有助于与阑尾炎鉴别•呈液性管状结构，与卵巢分界清楚–MRP有助于显示扭曲管状结构和鸟嘴征•输卵管壁可增厚，强化•阔韧带增厚、强化；游离积液；管周索条•局部反应性肠梗阻6211年5月4日星期三6311年5月4日星期三输卵管子宫内膜异位•发生于5-10%女性，常累及生育期–6%累及输卵管；26%形成粘连•输卵管浆膜/浆膜下型，反复出血-纤维化–小面积异位，可能影像学难以发现•输卵管腔内异位-反复出血、积血•病史重要6411年5月4日星期三•CT表现病灶出血呈高密度•MRT1/2WI显示扩张输卵管，高信号6511年5月4日星期三6611年5月4日星期三6736岁子宫内膜异位11年5月4日星期三Morgagni囊肿-阔韧带囊肿•主要见于30-40岁，无症状•超过5cm或扭曲可引起症状•并发症–出血、破裂、感染、扭转及形成肿瘤6811年5月4日星期三6911年5月4日星期三输卵管平滑肌瘤•少见，输卵管缺乏对激素刺激•通常无症状，偶然发现•影像学表现类似子宫平滑肌瘤–形态呈梭形或腊肠样–均匀或不均匀强化7011年5月4日星期三7111年5月4日星期三输卵管腺癌–卵巢及子宫内膜正常72•少见，3.72/百万妇女人口•卵巢侵袭性浆液性癌可能来源于输卵管伞端–乳腺基因阳性女性预防性输卵管卵巢切除妇女隐性PFTC0.9-17%•乳突状浆液性癌多见–肿瘤主体在输卵管，来自输卵管内–类似粘膜上皮，乳突状结构–有良/恶性过度，管壁受累HuCY,etal.AmJObstetGynecol1950;59:58-67GoodmanMT,ShvetsovYB.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2009;18:132–139KarstAM,DrapkinR.JOncol2010;2010:93237111年5月4日星期三输卵管腺癌•常起源于壶腹部，结节/乳头/浸润/肿块状–产生大量粘液积聚于输卵管•双侧发生20%•发病年龄50-80岁•Latzko症候–阴道间隙性大量流出浆液性液体–下腹或盆腔绞痛，阴道排出物排除后缓解–附件区肿块•输卵管插管顺畅，引流出浆液7311年5月4日星期三•影像学表现–取决于实性或积水成分–大小形态可发生变化–形态–常呈充满液体的管状附件病变并结节或乳头–多房囊并车轮辐状表现–实性者可呈腊肠样–超声显示实性部分有低阻抗血流–CT表现软组织密度，强化不如子宫肌–MRT1WI低信号/T2WI等/高信号7411年5月4日星期三多房囊并壁结节不同时间大小形态有变化7511年5月4日星期三76多房囊+车辐征腊肠样表现11年5月4日星期三7711年5月4日星期三78输卵管癌并输卵管积水11年5月4日星期三79右侧输卵管癌55岁11年5月4日星期三80BRCA阳性乳腺癌偶然发现肿