输血反应调查表

XX医院输血反应调查表姓名：性别：出生日期：年龄：科室：床位：住院号：2015/XX/XX制定第X版患者诊断：1.患者一般情况：1)血型：型2)输血史：□无﹑□有:3)妊娠史：□无﹑□有:4)过敏史：□无﹑□有:2.本次输血情况：1)住院后第次输血2)本次输血量，全血：ml，红细胞：ml，血浆：ml，血小板：ml。其他：3.输血时状态：（大量输血：□是、□否）1)□手术中:ml，2)□手术清醒状态:ml，3)□一般状态（病房）ml4)□抢救中:ml4.输血前用药:1)药品名称：□非那根、□地塞米松、□其他：2)药物用法：□肌肉、□静注3)藥品用量：5.生命体征監測：6.输血过敏反应监测：□无过敏反应（以下表格免填）□有发生输血过敏反应。（续填写背面表格）7.输血后发生输血反应时间：□15分内、□30分、□1小时、□2小时、□4小时□24小时、□48小时、□72小时、□大于72小时输血时间体温心律呼吸血压输血前输血后15分输血后30分输血后1小时输血后2小时输血结束XX医院输血反应调查表姓名：性别：出生日期：年龄：科室：床位：住院号：2015/XX/XX制定第X版8.输血反应情况：1)热反应:□体温较输血前升高1℃、□发冷、□寒战、□发热、□头疼﹑□烦躁□皮肤潮红2)过敏反应：□荨麻疹、□皮疹、□哮喘、□腹泻、□血管神经性水肿3)溶血反应：□寒战、□发热、□腰背疼、□恶心、□酱油色/茶色尿﹑□尿少、□尿闭、□低血压、□DIC4)输血后紫癜：输血后一周左右出现全身粘膜点状或斑状出血、血小板减少。5)输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难、呼吸窘迫。6)非心源性性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。7)其他。观察者签名：填表日期：年月日时分