门脉高压的护理

门静脉高压症病人的护理省医院普外一科病例介绍患者：郑作阳男54岁病例号：124452诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高压症。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于１０月９日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食症状体征：入院生命体征：体温：364OC脉搏：80次/分呼吸16次/分血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌腹部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大、腹水。治疗：给予保肝、利尿内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日两次口服链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服枸橼酸钾颗粒1袋一日三次口服0.9％生理盐水100毫升韦迪40毫克一日一次静点异常的化验血常规：血红蛋白：９１ｇ／ｌ（正常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白细胞：１．５３（正常值３．５－９．５）红细胞：３．０６（正常值３．９－５．９）血小板：２２（正常值９９－３０３）肝功：总胆红素：异常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）胆碱酯酶：３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常规：异常纤维蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）定义通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力13-24cmH2O超过25-50cmH2O时称为门脉高压症。门静脉组成肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉脾静脉肝脏的双重血液供应肝动脉和门静脉门静脉占总血量的70-75%门静脉的特点1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉又四处交通支交通支胃底食道下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门静脉和肝动脉在肝小叶间汇区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。腹水的原因1、门脉压力升高—门脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留门静脉高压症外科护理的突出问题是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术治疗期的护理（一）术前护理1护理评估2护理诊断3护理项目4护理措施5护理评价1护理评估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。辅助检查：彩超报告：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径：１．５ｃｍ，腹腔可见液性暗区最大深径为４．７ｃｍ。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度２．５ｃｍ，下腹部肠间积液深度９．３ｃｍ。ＣＴ报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。心理承受能力：病人对手术及预后有焦虑。社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持较好。2护理诊断1．有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。2．恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。3．体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。4．潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯—布莱克莫尔管）有关。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。5．体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。6．营养失调：低于机体需要量与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功能障碍等。7．潜在并发症：1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。2）肝性脑病：与血氨升高有关。8．知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。3护理措施1．心理护理：门静脉高压病人对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。2．休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。3．加强营养，保护肝功能（1）根据病情的需要，提供饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食;限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水，钠潴留。（2）为预防低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。4．减少腹腔积液的形成（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可太高患肢减轻水肿。（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。（3）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：1）向病人说明腹穿的目的及方法。2）严格无菌操作，以防继发感染。3）每次放腹腔积液不宜超过300毫升。4）大量放腹腔积液后应卧床休息。5．观察出血倾向预防上消化道出血（6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等。上消血的护理6．消化道出血的护理（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。（5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，尿量减少等休克表现。（6）三腔二囊管（森斯塔肯－布莱克莫尔管）的护理：三腔二囊管是抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一。操作方法1）检查：置管前检查三腔二囊有无老化，漏气，管腔是否通畅，气囊膨胀是否均匀，弹性是否良好，并分别做好标识。2）解释:做好耐心解释工作，向病人解释三腔二囊管的目的，意义和方法，说明病人配合的方法，争取病人的主动配合。3）插入：将检查过的三腔二囊管抽空气囊，涂上石蜡油，从病人的一侧鼻孔缓慢插入，边插边让病人做吞咽动作，插入深度一般在50－60厘米，用注射器从管内抽到胃内容物证明已在胃腔内。4）充气牵引：先向胃气囊充气150－200毫升，用止血钳夹住管尾以免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗沙绳，利用滑轮装置，在管端悬0.5千克重物做牵引压迫。然后抽取胃液观察止血效果，若仍出血，再向食管气囊充气100－150毫升，同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流，可观察压迫止血效果，观察胃内有无新鲜血液流出，若无鲜血且生命体征稳定，说明出血已止，若有鲜血，说明止血失效或发生再出血。置管后护理1）专人看护，保持有效牵引压迫，床边备气管切开盘和剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即剪断三腔二囊管并将之拉出，以保持呼吸道的通畅。2）防置三腔二囊管时间不宜超过3－5天，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而出现糜烂，坏死。因此，每隔12小时应放气20－30分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复。3）严密观察神志，生命体征变化，保持胃肠减压管通畅，观察记录胃肠减压引流液的色，泽，量，判断止血效果。这是决定紧急手术与否的关键。4）加强鼻腔，口腔护理，及时清除口，鼻腔分泌物，以防吸入性肺炎发生，用液体石蜡润滑鼻腔，保持粘膜湿润，调整牵引绳，防止鼻翼及口唇部粘膜压伤。5）拔管指征出血停止48－72小时后可考虑拔管。拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊，继续观察12－24小时无再出血后，让病人吞服液体石蜡30－50毫升，缓慢轻巧地拔出三腔二囊管，切忌动作粗鲁，以免拔管时引起大出血7．维持水电解质平衡对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在50－80毫克（氯化钠1.2－2.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。8．预防肝性脑病减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。9．预防感染适用广谱抗生素预防感染发生。10．分流术前准备除以上护理措施外，术前2－3日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功是否正常三腔两囊管森斯塔肯－布莱克莫尔管4护理评价1．病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2．病人情绪稳定，配治疗护理。3．液体不足得到改善。4．病人未发生危险性的伤害。5．病人腹腔积液有减少，。6．病人饮食合理，营养状态改善。7．病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。（二）术后护理1护理评估2护理诊断3护理目标4护理措施5护理评价6出院指导1护理评估1．手术情况１０月９日在全麻下行脾切除、贲门周围血管离断术。术中输血4单位、冷沉淀400毫升，引流管防置2枚（脾窝烟卷、负压）。2．意识清，体温：37OC脉搏：102次/分呼吸16次/分血压：110/84mmHg，无出血或肝性脑病。3．引流情况各引流管通畅，引流液颜色为淡血性，术后一日量410毫升。日引流约为500毫升。4．心理和认知情况：有战胜疾病的信心2护理诊断1．生命体征的改变----与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。2．疼痛-----手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血压升高等。3．清理呼吸道无效-----与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。4．自理缺陷----与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。5．潜在的并发症----腹腔内出血;上消化道大出血;肝性脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。6．知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询。3护理目标1．病人生命体征稳定。2．病人自诉疼痛减轻。3．病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。4．病人能逐步自理。5．病人无并发症。6．病人能说出术后康复相关知识4护理措施1．病情观察（1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色焦红润。无休克体征、胃内出血等症状。（2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否发生内出血的发生，无内出血的发生（4）分流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度，观察病人