闲谈当前临检专业的现状

本文由sungame编辑：审核发布，仅供参考浅谈当前临检专业的现状,发展和对策从主任给我一个题目,让我向大家介绍一下临床检方面的进展和谈谈我们的差距,确定我们今后的努力方向。我想进展方面有三个，一个是各种自动化检则仪器的升级和使用;一个是检测标准化的问题:再一个是一些新的检测项目陆续进入临床应用。差距,我和各位主任的想法恐怕是一致的,主要不在技术和仪器本身上,而在工作的管理,特别是操作规范化、标准化、质量保证体系的运行和与临床的沟通上。一、自动化检测仪器使临床检验工作面貌一新,但也带来新的问题这些年来,血球自动化计数仪,尿液分析仪,凝血仪,血沉仪以及各种快速,便捷的试剂条,试验卡广泛地应用在门诊、病房和急诊的常规检验工作中,不仅大大地提高了工作效率,缩短了检验时间,方便了病人,也减轻了操作人员的劳动强度,使临检工作面貌一新。但是,也带来新的问题。有的工作人员过分地依赖仪器报告的数据,忽视了显微镜检查,造成漏诊和误诊,特别是急性白血病、血小板疾病的漏诊和误诊率较高。尿液检查自使用尿分析仪以后,本应当加强对检测报告的分析把关,必要时一定要进行显微镜检查,并以显微镜检查为准,但是,执行得不认真,也给临床和病人带来许多问题。我们必须清楚,仪器分析的方法学和我们传统的显微镜检查有根本的区别,两者目前还有一个很好的对应关系。比如,血球分析仪从简单的两分类,三分类,到现在的五分类仪器,使用得越来越多。当然,五分类仪器由于采用除电阻抗原理外,还吸收了电导,光散射原理,形成所谓的VCS技术;甚至有的仪器还应用了射频技术,细胞化学染色技术,多角度偏振光散射技术。在仪器功能方面,许多仪器都使用了计数周期的控制技术，样品进样和防堵孔技术;为了保证血细胞计数的准确性,特别是血小板计数的准确性,许多仪器采用了计数周期的控制技术,样品进样和防堵孔技术;为了保证血细胞计数的准确性,特别是血小板计数的准确性,许多仪器采用了扫流技术,鞘流技术，防返流装置VonBehrens感应器,延迟计数,浮动界标和拟合曲线等措施。但是,不论生产厂家采取什么样的技术和措施,仪器如何升级换代,都代替不了人工显微下对细胞形态的真实观察。此外,越是高档次的仪器对标本的要求也就越苛刻。SysmexSF-3000是一台五分类的高档血球分析仪,它通过分类(DIFF)和白细胞/嗜碱性粒细胞(WBC/BASO)2个测试通道,采用流式细胞仪原理和半导体激光技术进行白细胞分类的,但是仪器仍然有三种提示旗号:（1）ImmGran(未成熟粒细胞);(2)NRBC/PLTC(有核红细胞/血小板凝集);(3)Blast/Aty(原始细胞/异常淋巴细胞)。天津市等三中心医院检验科的高洁,许宏敏,卢普美同志、总结了182例仪器检查有异常提示病例,结果是该仪器对异常细胞检出的特异性为72.2%,敏感性为98.2%,检出有效率为80.2%。具体可见表1,2。本文由sungame编辑：审核发布，仅供参考为什么仪器的假阳性率如此高,分析其原因有二:一是仪器设置的警示阀较低,为的是提高仪器的灵敏度,以减少漏诊;二是与工作条件有关,仪器负荷重,稳定性减低,可使警示阀改变。即使是目前最先进的SysmexHST-300全自动血液分析工作站,它是由主机SE-9000,R-3500和SP-100组成,分别采用了电阻、射频和流式细胞仪等技术,不仅可以对白细胞进行五分类,还可以计数网织红细胞以及自动推片、染色。但是仍然有自动报警设计,通过IMI(未成熟细胞)来识别幼稚细胞,提高仪器对异常细胞的检出率,也不能完全取代显微镜检查。更何况,仪器越先进、高级,对试验条件的要求也就越高,你稍不注意,报警装置就会经常给你发出各种警示旗号,弄得你不知道要不要进行人工复查。因此,做为检验科主任必须要求我们的具体操作者,严格按照规范化操作程序进行,这些程序必须文件化,写入实验室操作手册,每个人都必须严格执行。又如,尿液分析从尿8项分析仪,发展到尿10项分析仪,为了控制维生素C对尿糖、尿蛋白等检测的干扰,又推出了尿11项分析仪,这些仪器大家都已经很熟悉了。但是,尿液的干化学检查仅是尿液检查的过筛试验,并不能做为泌尿系统疾病的诊断试验。尿沉渣检查对临床诊断泌尿系统疾病很重要,但操作起来很麻烦,又不规范,所以,尿沉分析仪也研制开发出来并已经推向市场。美国DiaSysR/S2003尿沉渣定量分析工作站和日本SyemexUF-100尿沉查分析仪就是其代表,国内一些生产厂家也在推出自己国产的尿沉渣分析仪,看来,大有普及的趋势。上述两种尿沉渣分析仪的原理不同,各有优点。例如SyemexUF+100尿沉渣分析仪采用了流式细胞仪和电阻抗原理,根据尿液中不同有形成分的荧光强度,前向角散射光强度和细胞通过产生的电阻抗分别落在不同的区域,打印出红细胞,白细胞的直方图和各有形成分的散点图。DiaSysR/S2003尿沉渣定量分析工作站则完全依靠光学显微镜的对有形成分的形态观察,不仅可将有形成分具体地显示在显示器的荧屏上供操作人员分析,而且可以通过一个固定的流动计数室对细胞等有形成分进行定量计数。虽然,这两种尿沉渣分析仪原理不同,但都克服了操作者主观性造成的误差,提高了检测的精密度和准确度,并使尿沉渣检查规范化和标准化。但是,是不是有了尿沉渣分析仪,我们就可以完全依靠它,而放弃显微镜检查呢?显然不能这样。更何况,仪器不能对白细胞进行分类计数,而尿液中白细胞的分类检查对临床诊断感染性疾病和免疫性疾病是非常关键的。况且,在这些尿沉渣分析仪没有普及情况下,目前我们大多数医院的人工尿沉渣检查现状如何?恐怕主任们心中有数。粪便检查的现状也不令人满意,首先我们国家临床医生对粪便检查的目的性不明确,好本文由sungame编辑：审核发布，仅供参考象不是很有目的,而是一种常规,有病必查粪便。有人报告,国外住院病人检查粪便的不足10%,而我们医院可能高达70%以上。大量无意义的劳动占去我们病房检验人员的时间,又如何能把注意力集中在有问题的标本上呢?就我们自身来讲,我们又有多少人能准确识别粪便中不同的寄生虫卵?肠道传染病发病率始终居高不下,除了痢疾杆菌之外,出血性大肠杆菌O157:H7,成为新的致病菌,危害很大;抗生素的大量和不适当的使用,肠道菌群失调性腹泻发生率逐年增加;由于艾滋病的蔓延,隐孢子虫感染也成为一个重要的临床问题,这些都对我们粪便微生物的快速检查,快速诊断提出的新的要求,当然不仅是快速,更应当强调准确。再如,各种半自动,全自动凝血仪基本上已经完全取代了手工操作,PT试剂也有了ISI值,是不是凝血检查就不存在问题了?我举个例子,大家都知道,报告病人PT和APTT结果时,一定要同时报告正常对照的PT和APTT测定值,以便让临床医生判断患者的PT和APTT的参考范围固定编进仪器的计算机系统,正常对照不用做了,正常对照不是一个具体数字,而是一个范围,这符合要求吗?还有,试剂的ISI在你这个仪器上,有没有改变,按照试剂的ISI值,计算不同仪器的INR有没有差异?如果有差异,对临床口服华法令的监测有何影响?如何解决?此外,计算机图象识别能力软件的开发和应用也给我们传统的显微镜检查带来新鲜的内容,比如现在市场上正在宣传的多功能显微图象分析系统,除了可以对骨髓细胞进行形态学分析,还可以对染色体,精子进行分析,当然这些分析都是计算机模拟进行的,准确度多在90%左右,但对疑难病例和不典型的形态学变化,仍需要人工检查。又如,根据细胞核仁区非组蛋白硝酸银染色原理建立的KL-型肿瘤免疫图象分析系统以及根据荧光染色和激光照射的原理设计的网织红细胞自动分析仪等。虽然这些技术本身是建立在显微镜检查的客观基础上,但是仍然存在操作规范化或标准化的问题,不同的软件对细胞分析判断上也有不同,如何做到一致和标准化?血液流变学检测义器目前市场上比较混适,各个生产厂家都在竭力宣传自己的产品,但是国家尚没有统一的行业标准,只有企业标准,临床应用中缺乏规范化操作程序,又没有符合要求的质控物,仪器不能定期进行校准,所有这些问题都使得血液流变学参数的临床意义大打折扣,很难得到临床医生的认同。二、检测过程的规范化和标准化已成为我们面临的最紧迫的问题规范化和标准化的含义是不同的,规范化是指某项工作的一致性或称统一性,大家都按这个程序或步骤去做相同一件工作,大家的工作就有了可比性;标准化是指制定一个条件,一个程序,它首先要达到满足质量要求并可溯源到国际或国内最高标准的,大家都应遵守的一套工作程序。可以说,实现标准化就实现了规范化,但规范化的东西不一定都符合标准化的问题。(一)血细胞计数的规范化1.规范化(1)采血的部位,抗凝剂的使用,容器的选择,标本的保存,标本的稀释:这里我只提一下测定时间对质量的影响。EDTA抗凝的末梢血应至少在15分钟以后进行测定,因为在这段时间内有些标本血小板有暂时的聚集现象,使血小板计数假性减少,这不仅影响血小板其他指标的准确性,也造成红细胞计数有所增高。取血后立即检测,标本的血小板和白细胞体积分布直方图可能是异常的,放置一段时间后在测定就可得到分布正常的直方图。(2)试剂的配套使用,特别是溶血剂的正确选择和使用:全自动血液分析仪可以控制溶血剂的加入量及溶血剂作用时间。但在使用半自动血细胞计数已进行血细胞计数时,需要在血液予稀释后人工加入溶血剂,溶血后在进行血细胞计数和分类计数,正确掌握溶血剂用量及溶血时间非常重要。如果加入量不足或加入后放置时间过短,可以造成溶血不完全,使未溶解的红细胞计如白细胞中,造成白细胞假性增加。溶血本文由sungame编辑：审核发布，仅供参考不完全也可以使血红蛋白测定偏低。如果加入溶血计量过多或放置时间太久白细胞明显变形,使白细胞直方图异常,白细胞分类计数结果不准确,甚至不能进行分类计数。(3)标本自身的干扰因素:其中血小板计数最容易受干扰,大家都很清楚,血小板计数的范围(又称计数阈)是2-24fl,3-20fl为准确计数阈,20-24fl为血小板计数的漂浮阈。小红细胞体积24fl,计入血小板,使血小板假性增高;巨大血小极和血小板聚集,计入红细胞,使血小板计数假性减低。(4)工作环境的监测。(5)新仪器或新监测系统的性能评价。(6)仪器的校准。仪器使用一段时间后,必须进行校准。校准前应彻底清洗管道,去除管道中的残留血液,吸附的蛋白和纤维等,然后测定试剂空白,本底符合要求(一般要求红细胞、白细胞,血小板和血红蛋白四项本底为0)。要检查标准物是否在有效期内,外观有无变化。从冰箱取出后,要平衡至室温,轻轻混匀。在仪器上测定标准物11次,第1次数据不用,从第2次到11次,计算均值,标准差,绝对误差和相对误差。判断标准结果,必须达到标准要求。见表3。如果各参数的绝对误差和相对物产小于一级要求,属合格,不须做任何校准;如果参数大于一级要求,而不小于二级要求,可按仪器说明书要求调整系数。调整后应再测定另一瓶全血校准物,应当达到一级要求。如果结果大于二级要求,则需通知厂家修理和调整,此时仪器应停止使用。(7)室内质控制措施;(8)室间质评的评估和分析;(9)纠正措施和实施记录;(10)人工显微镜复查的规定。2.人工显微镜复查的规定中华医学检验学会1995年在武夷山会议上曾就在使用自动化血球计数仪当中进行必要的人工显微镜复查提出过一个标准,其中规定凡出现以下情况之一者,都应当进行显微镜复查:(A)血细胞计数结果明显异常；(B)血细胞直方图异常;(C)出现警示旗号。可是我们很多具体操作人员在日常工作中并没有严格执行,而是想起来就做,想不起来就不做;有的异常就做,有的异常就不做,各有各的标准,这种情况必须加以纠正,统一到规范化规定上来。(1)有人问,