运动学触诊解剖学-肩关节运动学

1第一部分肩部运动学第一节肩部局部解剖肩部前外侧面观图3.8锁骨外侧端(肩峰端)图3.3锁骨前外侧凹处“S”形的锁骨是长骨，横向位于肩脚骨和胸骨之间。锁骨的前外侧是肩脚带(上肢带)的关键结构，是三角肌前部肌束的附着处。图3.4锁骨后外侧凸处如图所示是锁骨的后缘。凸起、粗糙，是斜方肌锁骨部肌纤维的附着处(附着处占据了后缘外侧的2/3)。图3.5锁骨前内侧凸处锁骨前内侧凸处占据了前缘内侧的2/3，是胸大肌的附着处。图3.6锁骨后内侧凹处锁骨后内侧四处占据了锁骨后缘内侧的2/3锁骨外侧端（肩峰端）锁骨外侧端上下扁平，与肩峰通过一个卵圆形的关节面相关节。此关节面向下、向前和向外。注：肩押骨的肩峰和锁骨的肩峰端构成了肩锁关节。2图3.7锁骨内侧端(胸骨端)锁骨内侧端圆隆，有一个关节面与胸骨的锁切迹及第1肋软骨构成关节。注:锁骨的内侧端、胸骨的锁切迹及第1肋软骨构成胸锁关节。肩胛骨全貌图3.10肩胛骨肩胛骨是一块扁骨。位于胸廓背面的第3~第7肋骨之间，与锁骨和肱骨构成盂肱关节。图3.11肩胛骨脊柱缘或内侧缘如图所示，检查者数个手指触摸前锯肌在肩胛骨上的附着处、此附着处即是肩胛骨的内侧缘。图3.12肩胛骨外侧缘或腋缘检查者用数个手指压向肩胛下肌，它的附着处在肩胛骨的前面。注：腋缘是一条从肩胛颈到肩胛骨下角的突起。此骨性结构有一个特有名称为“肩胛柱”。3图3.13肩胛骨和肩峰的观察肩脚冈（1）是一个尖向内的三角形，位于肩胛骨后面上1/4与下3/4交界处。肩胛冈的前缘植入肩胛骨后而，把肩胛骨后面部分分为两个部分：上方的冈上窝(3)(图3.23)和下方的冈下窝(4)(图3.24)。肩胛冈的外侧缘和后缘变宽形成肩峰（2）注;在此图中还可以观察到肩胛骨的上内侧角(5)(参见图3.31。图3.14肩胛冈和肩峰如图所示，检查者两示指之间是肩胛冈的外侧端，其向外侧逐渐变宽形成肩峰。肩胛冈的外侧肩峰部分变扁平，与肩胛冈相垂直，是一个四边形的结构，有上下两面、内外两缘、一个尖(图3.18)和一个肩峰角(图3.15)。注：肩峰的上面似乎是肩胛冈的后缘扩大而形成，肩峰的下面似乎是肩胛冈的外侧缘扩大而形成。图3.75肩峰角这是一个解剖标志，标志着肩峰的后缘与下缘的交界，也是三角肌的附着点。图3.16肩峰角内侧的肩峰后下缘检查者的示指指示的是肩峰的后下缘，是三角肌的附着处之一。图3.17肩峰的外侧缘检查者的示指指示的是肩峰的外侧缘，是三角肌的附着处之一4图3.18肩峰的尖肩峰的尖位于锁骨外侧端(图3.8)的前外侧，是三角肌的附着处之一。图3.19肩峰的内侧缘肩峰内侧缘的上2/3被一个卵圆形的关节面所占据，此关节面向上、向内与锁骨外侧端构成关节，如图所示，检查者的示指指示的即是肩峰的内侧缘，拇指接触着肩峰的后下缘。图3.20肩胛冈肩胛冈是一个三角形的骨性结构，横向位于肩胛骨的后面，把肩胛骨的后面分为上1/4和下3/4两部分。图3.21肩胛冈的内侧端肩胛冈向它的内侧端形成一个扩大的三角形，可清楚地在图中观察到(肩胛冈的内侧端位于检查者的拇、示指之间)其内侧端终止于肩胛骨的脊柱缘。图3.22斜方肌结节肩胛冈的后缘位于皮下，在它的中部有一个扩大的隆起起能被检查者的手指触摸到，即是斜方肌结节（1）。图3.23肩胛骨的冈上窝肩胛骨的冈上窝位于肩胛骨后面肩胛冈(图3.20)的上方，是冈上肌(图3.47)的附着处。5图3.24肩胛骨的冈下窝肩脚骨的冈下窝位于肩脚骨后面肩钾冈(图3.20)的下方，是冈下肌(图3.49)的附着处。图3.25肩胛骨的内侧缘肩胛骨的内侧缘是肩胛骨三缘中最长的一缘，被肩胛冈内侧端的尖分为上下两部分。上方是肩胛提肌的附着处，下方是小菱形肌和大菱形肌的附着处。图3.26肩胛骨的外侧缘肩胛骨的外侧缘在肩关节盂的下方扩大形成一个结节，称为盂下结节，是肱三头肌长头肌腱的附着处。图3.27肩胛颈肩胛颈、关节孟和喙突(图3.28)组成了肩胛骨的外侧角。肩胛颈的后面有一条沟，在肩胛冈的外侧，沟通肩胛骨的冈上窝与冈下窝。图3.28喙突如图所示，喙突位于肱骨头内侧和锁骨下方。喙突的尖和内侧缘容易触摸到。喙突是胸小肌(图3.42)、喙肱肌以及肱二头肌短头肌键的附着处。6图3.29肩胛骨的上缘肩胛骨的缘短而薄，它的外界终止于肩胛切迹，此切迹内有肩胛上神经神经通过。肩胛切迹内侧的肩胛骨上缘是肩胛舌骨肌的附着处。图3.30肩胛骨的下角肩胛骨的下角为圆形，厚而粗糙，是肩胛骨内、外侧缘的交点。背阔肌有一束变异较大的肌纤维附着于此处。图3.31肩胛骨的上内侧角背面触诊被检查者坐位，检查者用左手控制被检查者肩部近侧端，并向后推，肩胛骨脊柱缘上方会出现一个骨性突起。检查者的右手示指指示的即是肩胛骨的上内侧角。图3.32肩胛骨的上内侧角前面触诊被检查者坐位，检查者带动被检查者的臂部向后，使其肩胛骨向上前移向胸廓，肩胛骨的上内侧角就能明显地出现在检查者手指下的斜方肌(1)的深面。注:附着于此角的肌肉是肩胛提肌（2）肱骨上端肱骨上端全貌图334肱骨头如图所示，检查者的一手呈“马蹄形”控制着被检查者的肱骨头，要求被检查者肘关节7屈曲90°，肩关节交替旋内和旋外，检查者的手指即能感觉到肱骨头在旋转。注:内旋肩关节时，我们能清楚地触摸到肱骨的大结节和小结节，在两个结节之间，结节间沟也能被清楚地触摸到。图3.35整体触诊脑骨的3个结构:小结节、结节间沟、大结节被检查者坐位，臂部紧贴躯干，肘关节屈曲90°，前臂旋后。检查者数个手指压向胸大肌和三角肌前部肌束之间，然后用另外一只手带动被检查者的上肢外旋。在这种状态下，检查者能感觉到手指下的喙突(见图3.28)，在喙突的外侧是小结节。再带动被检查者臂部内旋，就能在手指下成功地触摸到小结节外侧的结节间沟和大结节。图3.36整体触诊肱骨的3个结构:小结节、结节间沟、大结节(另一种方法)被检查者坐位，臂部外展90°，肘部屈曲90°。检查者站在被检查者的后面，数个手指压向胸大肌.三角肌间沟，另外一只手控制着被检查者的肘部做快速的小幅度的肩关节旋内、旋外的交替动作。检查者手指下即能确诊到最内侧的小结节、最外侧的大结节，两个结构中间的凹陷是结节间沟。第二节肌学一、肩部的前肌群由胸大肌、胸小肌和锁骨下肌组成。（一）胸大肌1、胸大肌锁骨部肌束图3.38胸大肌的锁骨部肌束检查者带动被检查者臂部外展90°，肘关节屈曲90°，前臂向上。检查者在被检查者的臂中部置一个向上的作用力，并要求被检杏者内收臂部。检查者用两指触摸锁侧下方，寻找分隔胸大肌的锁骨部肌束(1)和胸骨-肋软骨部肌束(2)的一条沟，以确定胸人肌的锁骨部肌束。注:与它的名称相符，胸大肌的锁骨部肌束附着于锁骨前缘的内侧2/3。2、胸大肌的胸骨--肋软骨部肌束8图3.39胸大肌的胸骨--肋软骨部肌束被检查者臂部外展90°以后，检查者用力使其臂部内收，胸大肌的胸骨-肋软骨部肌束(1)和锁骨部肌束(2)(见图3.38)之间出现一条沟。此沟由检查者右手指示，沟的下方为胸大肌的胸骨一肋软骨部肌束。3、胸大肌的腹部肌束图3.40胸大肌的腹部肌束被检查者上肢外展90°后，内收肩关节，以抵伉检查者在其臂内侧面的阻力。胸大肌的腹部肌束组成了胸大肌的下外侧缘。注;此肌束附着于腹直肌的筋膜。（二）锁骨下肌图341锁骨下肌如图所示，检查者的整个示指指出了锁骨下肌的位置，此肌不易触诊。它起于第1肋中部的下面(此处往往有一条凹陷的沟)，止于第1肋软骨。注：胸锁关节的韧带活动是锁骨各种运动的关键结构。（三）胸小肌图3.42胸小肌被检查者坐位或仰卧位，检查者用一手托其前臂以支持检查侧的上肢，被检查.者的肘关节屈曲90°，井放在检查者的前臂上，检查者支持上肢的手带动被检查者的肩部向上向内，以放松胸大肌。然后只要如图所示，使用数个手指在胸大肌深面触摸，就能找到一块明显的条索状的肌肉，即为胸小肌。胸小肌在胸大肌放松的情况下很容易触诊。为了更好地触摸到此肌，我们可以要求被检查者做如下的肌肉运动：短促地吸气以运动胸小肌附着的第3,第4.第5肋(在这种情况下，肌肉的固定点是嚎突);或者(如图所示)带动肩部的近侧端向前，因为胸小肌附着于肩胛骨的喙突，在做此动作时，肌肉的固定点是肋骨。二、内侧肌肩部的内侧只有1块肌肉：前锯肌。9图3.43躯干的前外侧面观;肩部内侧肌-前锯肌前锯肌图3-44前锯肌在肋骨上的触诊被检查者站位或坐位，只需要求其重复做短促的吸气动作，就可以看到附着于肋骨的指状肌性突起(1)出现在后方的背阔肌(2)和前方的胸大肌(3)之间，此指状突起为附着于肋骨上的前锯肌(参见图2.75、图2.76)。三、后肌群肩部后肌群组成了胸腔的后壁，直接与肩胛骨相连。其中只有一块在肩胛骨的前面：肩胛下肌。具余的5块(冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌)都在肩胛骨的后而。可触诊的肌性结构有：（1）小圆肌(图3.50)；（2）肩脚下肌(图3.46)；（3）冈下肌和小圆肌在肱骨上的附着处(图3.5l)；（4）冈上肌(图3.47)；（5）大圆肌(图3.52)；.冈上肌在肱骨上的附着处(图3.4b)；（6）背阔肌(图3.53)；冈下肌(图3.49)。图3.45后肌群1、冈上肌；2、冈下肌；3、小圆月肌；4、大圆肌；5、背阔肌注：肩押下肌位于肩脾骨的前面，不能在此图中观察到。（一）肩胛下肌图3-46肩胛下肌为了能触摸到此肌，必须使肩脚骨与胸廓之间有一定的空间，然后移动手指到肩胛骨的前面，检查者手指的外侧为背阔肌，内侧和前方为胸大肌，指腹下为肩胛下肌。注：胸腔的血管--神经束经过此肌的前面。此肌是传统上称为“肌键袖”的一部分。（二）冈上肌10图3.47冈上肌冈上肌在冈上窝内，被斜方肌所覆盖。被检查者外展肩部时，检查者能更好地触摸到手指下的此肌，囚为它是肩部外展运动的固定肌。注：此肌是传统上称为“肌健袖”的一部分。图3.48冈上肌在肱骨上的附着处被检查者的上肢如图所示：肩关节旋内并向后(手背和前臂后面与背部相贴)。肱骨大结节的上面是冈上肌肌键的附着处，能在肩峰尖(见图3.18)的前方触摸到。注：此肌位于肩关节的上方，是传统上称为“肌键袖”的一部分。（三）冈下肌图3.49冈下肌被检查者坐位，检查者支持其臂部(肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂向上)。要求被检查者如图所示外旋肩关节(带动前臂背面向上和向后)。冈下肌的收缩既能在肩胛骨冈下窝（1）被观察到，也能在那里触摸到。（四）小圆肌图3,50小圆肌被检查者坐位，检查者用一手支持其臂部(肩关节外展90°，肘关节屈曲90°)，被检查者的前臂旋前，放置于检查者的臂部。检查者的两指触摸在肩胛骨外侧缘的三角肌(1)(图3.55)和大圆肌(2)(图3.52)之间。只需要求被检查者外旋肩关节，就能感觉到手指下小圆肌的收缩。图3.51冈下肌和小圆肌在肱骨上的附着11处为了触摸肱骨上的冈下肌和小圆肌肌腱，只需如图所示，检查者的拇指放在肩峰后下缘(图3.16)的下方，即可触摸到肱骨大结节的中部和后部，此处分别是冈下肌和小圆肌在肱骨上的附着处。上述操作前，要求被检查者的前臂前屈、内收和外旋。注:这两块肌肉同样是传统上称为“肌健袖”的一部分。（五）大圆肌图3，52大圆肌被检查者俯卧或者坐位，检查侧的手背和前臂的后面都朝向骶骨。检查者用右手将被检查者上臂的内侧面向前推，检查者左手所指示的即是大圆肌，是一块非常明显的肌性突起。注:此肌附着于冈下窝外侧}/4和下}/3处。（六）背阔肌图3,53背阔肌检查者只需向前托起被检查者上臂的内侧面，就能触摸到胸廓后外侧部的背阔肌(参见图2.61-图2.63)。四、外侧肌群肩部的外侧只有一块肌肉：三角肌。图3.54肩部后面观1、三角肌的锁骨部(前部)肌束2、三角肌的肩峰部(中间部)肌束3、三角肌的脊柱部(后部)肌束（一）三角肌的脊柱部(后部肌束)图3-55三角肌的脊柱部(后部肌束)—检查—对抗水平伸被检查者肩关一节90°外展、肘关节屈曲。如图所示，检查者手掌用力托在被检查者的上臂后下部、时关节的稍上方，并要求被检查者水平向后推，此时三角肌的脊柱部(后部)肌束可以在肩关节的后部观察到或触摸到。（二）三角肌的肩峰部(