阿司匹林的临床应用

阿司匹林的临床应用上海交大医学院附属仁济医院神经内科钱可久一、作用机制：血小板聚集和抑制的作用方式血管受损破裂（止血栓子）斑块破裂（白色栓子）花生四烯酸血小板激活阿司匹林抑制环氧化酶（cox-1）PGG2和PGH2PGE2、PGI2、TXA2（血栓素A2）血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成，从而抑制血小板聚集这是一种不可逆反应，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直到新生血小板进入血循环。血小板寿命9～10天，每天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小板才能恢复其止血作用。二、药动学阿司匹林服用后30～40分钟达血浆峰值，1h后出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40～50%。肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需达速效可嚼碎服用。阿司匹林抵抗或称无效，但原因不明，可能有外源性TXA2作用于血小板，如单核细胞、巨噬细胞，也有环氧化酶。三、临床检测1.血小板聚集试验：用花生四烯酸作为诱聚剂，检测阿司匹林作用。2.TXB2测定：TXB2为TXA2的代谢产物，测定TXB2来观察阿司匹林的作用。四、剂量以下为美国提出的各种疾病最低的有效阿司匹林剂量：有高心血管危险的人75mg/d高血压75mg/d稳定型心绞痛75mg/d不稳定型心绞痛75mg/dTIA和缺血性脑卒中50mg/d急性心梗160mg/d急性缺血性脑卒中160mg/d30mg即可机制血小板聚集，但不充分；应用75～160mg/d可充分抑制血小板聚集；1500mg未见疗效提高；剂量与疗效无依赖关系。五、禁忌症出血性疾病（血友病、血小板无力症、血小板减少性紫癜）、尿毒症、胃溃疡、新鲜手术创面。（李家增.抗血小板药的临床应用.中国处方药，2005，6：22~25.）六、不良反应1.消化系统：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、胃肠道出血。2.血液系统：凝血酶原减少、出血倾向增加、贫血、血小板减少、粒细胞减少。3.中枢神经系统：可逆性耳鸣、听力下降、头晕头痛、精神障碍。4.肝功能损害：大多为可逆性。5.呼吸系统：哮喘、肺水肿、鼻息肉。6.泌尿系统：肾功能不全。7.内分泌系统/代谢：小剂量可抑制血浆皮质激素浓度，升高胰岛素浓度。中～大剂量可降低糖尿病患者的血糖。大剂量可抑制胆固醇浓度。抑制胶原酶延缓创伤愈合。8.过敏反应（药物临床信息参考.四川科技出版社.2004，Vol2：992～994.）七、出血处理输血小板悬液八、有关长期服用阿司匹林引起消化道出血和脑出血的研究1.复发性溃疡出血的预防、治疗：溃疡愈合、幽门螺杆菌阴性后应用阿司匹林的研究。方法：氯吡格雷75mgqd＋埃索美拉唑（左旋奥美拉唑）安慰剂阿司匹林80mgqd＋埃索美拉唑20mgBid结果：复发性溃疡出血和下消化道出血发生率的比较出血类型氯吡格雷组（%）阿司匹林＋埃索美拉唑组（%）两组差值P值复发性溃疡出血8.6（4.1～13.1）0.7（0～2.0）7.9（3.0～12.4）0.001下消化道出血4.6（1.3～7.9）4.6（1.3～8.0）0.0（﹣4.6~4.6）0.98出血发生率（95%CI）结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史，且溃疡已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉唑治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，本研究不支持当前有关对胃肠道严重不耐受阿司匹林者给予氯吡格雷治疗的建议。（N.EnglJMed,2005;352,238.）2.脑出血芬兰Saloheimo等研究发现脑出血患者发病前规律服用中等剂量阿司匹林是导致其死亡的独立危险因素。发病后3个月内死亡33%。规律服用阿司匹林（中位剂量250mg/d），发病后3个月内的死亡危险是未服用阿司匹林及华法林者的2.5倍。规律服用阿司匹林与发病后1周内血肿体积扩大显著相关（P＝0.006）。（Stroke,2006,37（1）:129.）提示:：阿司匹林可使血肿扩大，是出血和预后不良的危险因素。ICH后4h内予重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）可有助于减少血肿的扩大，降低患者死亡率和改善功能。（NEnglJMed，2005，352（8）：777）3.老年人用小剂量阿司匹林可能危险大于获益：Nelson指出没有明显心血管病的70岁以上老年人、70～74岁男性和女性1万人均无急性冠脉综合症或卒中史，随访到死亡或100岁。预防性服用小剂量阿司匹林胃肠道出血脑出血男49976女52254（BMJ,2005,330:1306）4.阿司匹林的剂量与出血的关系：192036例剂量出血率（胃、中风）致命出血小110mg3.72%0.27%中100~200mg11.31%0.46%大200mg9.8%1.59%（AnJCardiol，2005，95：1218.）5.联合用药：阿司匹林和抗凝药联合应用显著增加颅内出血率。AKins在美国卒中学会第30届卒中会议报道（2005）：应用希美拉群（Ximelagatran，新的凝血酶抑制剂）或华法林和阿司匹林合用的结果，认为联合用药并不比单用抗凝剂效果更好，并且脑出血明显增加，前者为2.5%→3.8%，后者为2.9%→5.01％。九、阿司匹林有降压作用Idermida研究睡前服用阿司匹林（100mg/d）有轻度降压作用，血压下降6.8/4.6mmHg（p0.001）认为其有给药时间依赖的血管紧张素Ⅱ抑制作用。（JAmCollCardiol,2005,46（6）:975.）十、阿司匹林在不同性别中的作用SchrőrK指出，阿司匹林一级预防在男性中降低心梗危险，女性中降低缺血性中风危险，美国心脏学会建议用75～160mg/d，有胃肠道反应加用质子泵抑制剂（PPI）。（中国医学论坛报，2005，6.9.32版）