难治性心力衰竭的治疗

难治性心力衰竭的治疗基础治疗绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）每天测量体重、记录24小时尿量调整利尿剂的使用剂量观察水钠潴留的控制情况并控制入液量在750ml/d以下不同病因的治疗治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：心肌收缩力；心率；心脏前负荷；心脏后负荷；心脏结构；心脏比邻的心外结构前负荷改变前负荷过重瓣膜返流或分流性病变甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况积极治疗原发病加强利尿选用小静脉扩张剂前负荷不足持续应用利尿剂、心衰患者进食不足或伴恶心呕吐、加用血管扩张剂或使用过度心排血量减少加重心力衰竭停用利尿剂和血管扩张剂，或予以减量，并适当补充血容量后负荷过重高血压肺栓塞积极降压和选用小动脉扩张剂根据肺动脉造影选择溶栓、抗凝或介入治疗。心肌收缩的严重不协调冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的严重不协调所致的RHF，则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为心力衰竭难以纠正的重要原因。二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主肺心病发生RHF时肺心病发生RHF时，由于缺血致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调心室舒张功能减退所致的心力衰竭见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用冠心病、高血压病引起的RHF诊断评价存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；评价有否诱发因素及相关并发症。治疗方案血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。肾功能正常者西地兰0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,肾功能异常患者毒毛旋花子苷K0.125mgBid更为安全。治疗方案速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）。治疗方案临床症状改善,水钠潴留消退,逐渐停止静脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症状的最小剂量。风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿1介入治疗或手术国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。2无法手术无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。治疗方案：注意祛除风湿活动病因。纠正失调的电解质水平，如果存在严重的低钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。严格限制输液量，每日输液量不应超过250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等治疗。纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提高胶体渗透压，提高循环血容量，积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，5～10mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，HF的临床症状可得到缓解。严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全药物应用中注意的问题（1）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。（2）神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性HF的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病HF患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。药物应用中注意的问题3）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者，减轻后负荷增加心排血量而减少返流。用于①④有症状的重度HF因其他疾患而无法手术者。②重度HF换瓣术前短期治疗。③无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期。④已经手术置换瓣但持续收缩功能异常。药物应用中注意的问题4）ACEI有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。5）负性肌力药β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者。β受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。6）二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。肺心病RHF肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染和缺氧。因此控制感染，改善通气情况，纠正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心力衰竭。1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患者症状能够随之缓解。对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药物2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。利尿剂宜在监测电解质情况下,小量,间断使用。以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。\一般轻度水肿可不用利尿剂；中度水肿可用氢氯噻嗪12．5～25mg，安体舒通10～20mg，每日1～2次。个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米20～40mg肌肉或静脉注射，视具体情况每日1～2次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的1／2～2／3。常用的制剂有毛花苷丙0．2mg，或毒毛旋花子甙K0．125mg，加于葡萄糖液20mL中静脉缓慢推注。注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。4）非洋地黄类正性肌力药物：①磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内Ca2＋浓度升高，因而增加心肌收缩力。②β受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通过兴奋β1和／或β2受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗效。应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异，开搏通12.5mgQ6h含服即可达到相似的治疗效果且用药方便,经济,可靠。血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加快心率，降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副作用。尽量选用对心率和周围血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。最好在血流动力学监测下，肺毛细血管楔嵌压15～18mmHg，肢体动脉压90～100mmHg效果较好，并从小剂量开始，根据临床表现和血流动力学监测结果，逐渐加大剂量。伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有效血容量不足或休克者必须查清原因，纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或器官有活动性出血者忌用。在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及HF难以控制的原因，因此及时纠正电解质失调，十分重要，监测电解质特别是血清钠、血清钾水平保持在正常值状态。监测电解质3．扩张型心肌病RHF1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病HF，预后相对较好。合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；而长期应用ACEI或ARB，β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。3．扩张型心肌病RHF3．扩张型心肌病RHF2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，LVEF25％者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的应用。以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）或米力农（0.75mg/kg稀释后静注，继以0.5μg/kg/min静滴4h），适用于短期治疗HF（一般不超过5天）。3．扩张型心肌病RHF）扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。应用此方法的适应证如下：扩张型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ级，左心室舒张末期内径≥65mm），左心室射血分数≤0.35），完全性左束支传导阻滞（QRS波≥120ms），超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰融合。扩张型心肌病RHF双腔起搏器植入禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血流动力学障碍的患者，应用双心室起搏，对于多数患者可以改善血流动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临床试验证实，目前临床应该严格掌握其适应症。心血管病并发症及心外因素所致RHF慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动、原有器质性心血管病患者并发感染性心内膜炎、冠心病并发乳头肌功能不全或大面积心肌梗死导致泵衰竭心源性休克、室间隔缺损并发主动脉瓣脱垂或主动脉窦瘤破裂、