超声诊断学讲稿-第三篇心脏疾病超声诊断-10-11-1

1《超声诊断学》第三篇心脏疾病超声诊断（讲稿）授课对象：2007年级临床医学本科超声诊断分流学科授课时间：2010～2011学年度第一学期授课教师：一、教学目的与要求（一）掌握：1、心脏的投影；2、心脏的方位；3、正常心脏、大血管M型超声常见波群、二维超声常见切面图像、彩色和频谱多普勒显示；4、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断，老年性瓣膜病的超声诊断；5、常见先天性心脏病的超声诊断；6、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；7、正常冠状动脉声像图；8、室壁运动异常的划分；9、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；10、室壁瘤声像图诊断；11、川崎病超声诊断。（二）熟悉：1、心脏的形态；2、冠状循环系统；3、心脏的各个腔室与瓣膜；4、大动脉；5、M型：常见波群检测方法与测量；6、二维：常见切面探测方法与测量；7、Ｄ型：瓣膜血流频谱特点和多普勒血流频谱分析；8、心脏功能常用指标的超声检测；9、常见心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣狭窄、关闭不全，肺动脉瓣狭窄，老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；10、常见先天性心脏病的超声检查方法及注意事项；11、常见先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症、心内膜垫缺损的超声鉴别诊断；12、常见先天性心脏病，如室间隔缺损、房间隔缺损的超声诊断分型；13、限制型心肌病的超声诊断；14、心肌病、缩窄性心包炎的超声鉴别诊断；15、心肌病、心包疾病的超声检查方法；16、超声检查方法和注意事项；217、超声左室壁节段划分法；18、心脏肿瘤、心内异常回声超声图像表现、超声诊断和鉴别诊断。（三）了解：1、组织多普勒；2、心脏声学造影；3、经食道超声心动图；4、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值；5、超声诊断在常见先天性心脏病中的临床价值；6、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值；7、冠心病常见临床类型；8、其他心肌梗死并发症超声诊断；9、急性心肌缺血；10、川崎病超声诊断临床价值；11、超声诊断心脏肿瘤、心内异常回声的临床价值。二、教学重点、难点重点：正常心脏、大血管M型超声常见波群、二维超声常见切面图像、彩色和频谱多普勒显示；心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断，老年性瓣膜病的超声诊断；常见先天性心脏病的超声诊断；扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；正常冠状动脉声像图；急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；室壁瘤声像图诊断；川崎病超声诊断。难点：1、心脏结构。2、心脏探测方法。3、常见正常M型、二维、M型超声心动图判断。4、各瓣膜病声像图鉴别诊断。5、超声检查方法。6、常见先天性心脏病声像图表现的判断。7、心肌病鉴别诊断。8、冠状动脉超声检测方法。9、室壁节段运动异常：收缩期亢进、运动减弱、不运动及反向运动的不同声像图的表现。10、真性室壁瘤与假性室壁瘤声像图的鉴别。11、心内赘生物的超声诊断。三、教具或教学手段采用的教学方法1、通过课件，图文并茂，举例说明；2、特殊部分，动态图像，印象深刻；3、提问互动，精力集中，提高效果；4、联系实际，报告体会，培养兴趣；5、表格对比，重点板书，言传身教；6、实验见习，强化训练，掌握技能。3四、教学内容第一节心脏解剖概要（一）心包心包为纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部，分为壁、脏两层。脏层为浆膜层，覆盖在心肌表面，又称心外膜。壁层心包由坚韧的纤维结缔组织构成，在大血管根部脏层心包移行于大血管表面而后折移称壁层心包，称心包反折。心包反折形成心包斜窦、横窦和隐窝。壁脏层之间为心包腔。在正常状态下，此腔内有20ml左右淡黄色浆液。（二）心脏和大血管1、右心房右心房壁薄，呈三角形，基地部宽大，其上缘外侧与上腔静脉交界。自上腔静脉入口的前面伸至下腔静脉入口的前面略隆起。右心房后壁为房间壁，与左心房相隔，近房间隔中央有一卵圆窝。2、房间隔房间隔的前缘正对主动脉后窦的中点，下缘正在二尖瓣环之上，后缘正对房间沟，上缘与上腔静脉内侧壁相连续，左侧为二尖瓣环，右侧为三尖瓣和中间间隔。3、右心室右心室略呈三角锥体状，右室腔分为流入部及流出部两部分。两者分界线为室上嵴。室上嵴为漏斗部后壁下界隆起的肌束，其上方的空间为右室腔的流出道，其下方则为右室腔的流入道。流出道上界为肺动脉瓣口，流入道室腔连于三尖瓣。隔束的下部发出一粗大的肌柱，连于前乳头的基底部，称为调节束。右室前壁下方有一粗大的前乳头肌，后乳头肌位于右室腔的下方。4、室间隔室间隔由膜部室间隔和肌部室间隔组成。膜部间隔位于主动脉右瓣与后瓣的瓣环交界下方、肌部室间隔的上方、左室和右室之间，一片膜样组织称膜部间隔。膜部是室缺好发部位。肌部室间隔占室间隔的大部分，又可分为窦部、小梁部和漏斗部三部分。5、左心房左心房的壁较右心房厚得多，心房内壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉得入口。左心房得前面有左心耳，基底部较窄。心耳基底部壁较薄。6、左心室左心室略呈锥形，肌壁约为右心室壁厚度得3倍。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，大瓣之后得左心室为流入道。左心室流出道得前外侧壁为肌肉组织，由邻近得室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附属部分和室间隔膜部组成。7、大血管⑴主动脉主动脉长约5cm，右侧为上腔静脉，左侧为肺动脉主干。升主动脉根部有左、有冠状动脉分出，主动脉弓在胸骨右缘第二肋软骨处向后，低于第四胸椎左侧。(2)肺动脉主肺动脉位于主动脉左前方，根部左侧为左心耳，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。右肺动脉较长，几乎成直角自主肺动脉分出。左肺动脉较短，与主肺动脉成角较大。4(3)上腔静脉上腔静脉位于心脏右后上方，远段在心包外。左侧为升主动脉。奇静脉位于无名静脉汇入上腔静脉处后面，上腔静脉开口于右心房，入口处无瓣膜。(4)下腔静脉下腔静脉开口于右心房下部，前方为膈肌，后方为奇静脉，外侧有胸膜和膈神经，开口处有一瓣膜。（三）心脏支架心脏支架指以主动脉瓣环为中心连接四个瓣膜及瓣环得纤维三角。四个瓣环大致在一个平面上，与心脏长轴相垂直。（四）心肌心肌分为心房肌和心室肌。心房肌的浅层沿横径走行，为左右两房共有，深层各房固有，分纵行与环形纤维两种。心室肌成螺旋样走行，可分为四组；①深层球螺旋状肌束，起自膜部，螺旋样走行在左心室内面；②深层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，绕过左右两室；③浅层球螺旋状肌束，从二尖瓣环起始，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌；④浅层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌。（五）心脏瓣膜心脏通过两侧房室瓣和两大动脉瓣的作用，产生单向前进血流，带动血液循环。位于左心房和左心室之间为二尖瓣；位于右心房与右心室之间为三尖瓣；左心室与主动脉之间为主动脉瓣；右心室与肺动脉之间为肺动脉瓣。1．二尖瓣二尖瓣位于左心房与左心室之间。其结构由二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌与二尖瓣环组成。（1）瓣叶为弹性柔软的膜状组织，基底附着与二尖瓣环。瓣膜分为两个瓣叶，靠近心室间隔的瓣叶大，称大瓣或前瓣；位于后测的瓣叶较小，称小瓣或后瓣。（2）腱索前瓣与后瓣粗糙部的边缘及后瓣基底的心室面均有腱索附着，其另一端附着于乳头肌。少数直接附着于室壁肌。（3）瓣环二尖瓣环的内前1/3为左、右纤维三角，前瓣基底部即附着于此处，此处与主动脉左冠瓣后半及无冠瓣有纤维连接。其余2/3围绕二尖瓣环呈马蹄形。（4）瓣口心房面观，二尖瓣开启的口径较二尖瓣口径小，二者比例为1：1.5到1：2.2，称前者为有效瓣口，后者为潜在瓣口。2．三尖瓣又叫右房室瓣。三尖瓣位于右心房与右心室之间，解剖结构包括三尖瓣环、瓣叶、腱索与乳头肌。（1）瓣环略呈三角形，为心脏纤维支架的组成部分及三尖瓣瓣叶基底部附着处。三尖瓣环与二尖瓣环不在同一平面上。3瓣叶附着不在同一平面上，后瓣与隔瓣的后半部接近于同一平面上，前瓣及隔瓣前交界附着处高出于后瓣与隔瓣后半部附着处5大约15mm。（2）瓣叶共3个瓣叶，前瓣、后瓣和隔瓣。前瓣最大，为三尖瓣功能的主要部分。后瓣也称边缘瓣、背瓣或下瓣，位于前、后瓣与后瓣、隔瓣交界之间，瓣叶最小。隔瓣也称内瓣，位于后瓣、隔瓣交界与前瓣、隔瓣交界之间，部分基底附着于右室后壁，大部分附着于隔壁。（3）腱索可直接起源于乳头肌。也可直接起源于右心室壁或间壁。附着于瓣叶的腱索称“真腱索”，附着在其他部位则称“假腱索”。（4）乳头肌前乳头肌附着于右心室前壁的下半部，为三尖瓣最大的乳头肌。室间隔有许多大肌束与此相连，其中较粗的肌束称调节束，连接于前乳头肌与室上嵴之间。后乳头肌较小，单个或成双存在，其腱索主要附着于后瓣。圆锥乳头肌位于室上嵴下缘，其腱索分布于隔瓣与前瓣的交界附近。3．主动脉瓣主动脉瓣包括瓣叶、瓣环、主动脉窦、升主动脉根部与主动脉瓣下组织。（1）瓣叶主动脉瓣为三个半月状瓣叶组成。基底部附着于弧形弯曲的瓣环上，瓣叶与其相应的主动脉壁构成向上开口的袋状结构为主动脉窦。3个瓣叶大小相等，位置等高。（2）瓣环主动脉瓣叶基底附着于主动脉壁上的纤维素带称主动脉瓣环。它由3个弧形环连接而成。（3）主动脉窦与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔，向外呈壶腹样膨出，形成向上开口的袋状腔，称主动脉窦。根据主动脉窦有无冠状动脉开口，分右冠状动脉窦（简称右冠窦），左冠状动脉窦（简称左冠窦），与无冠状动脉窦（简称无冠窦）或后窦。左、右窦的上方有冠状动脉开口。（4）主动脉瓣下组织二尖瓣前瓣直接与主动脉瓣相连接，通常主动脉的左瓣叶后半与后瓣叶的瓣环下方为致密的纤维组织，向下延伸为二尖瓣前瓣，共同构成左室流入口与流出口之间交界。4．肺动脉瓣肺动脉瓣由左瓣、右瓣和前瓣3个半月瓣组成。瓣叶与瓣环均较薄弱。瓣环与右室漏斗部心肌相连。左瓣叶与漏斗部的隔束相延续，右瓣叶与漏斗部壁束相延续。左、右瓣叶的内1/2与主动脉壁相贴近。第二节二维超声心动图检测方法及正常值一、二维超声心动图图像标识方法及命名扇形扫查仪的探头上方有一识别方向的标志。该标志所指方向显示在荧光屏右侧6（以检查者的左、右侧为准）。以被检查者解剖学方位而定切面图像方位。断面图像用长轴、短轴、四心腔分别命名。长轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，扫描方向与心脏的长轴平行；短轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，但扫描方向垂直于心脏的长轴；四腔图像为超声束平面扫查心脏时与胸廓的胸、背面平行。二、检查方法与正常断面图（一）仪器条件成人检查用2.5MHz或3.0MHz的频率，婴幼儿可用5.0MHz。灵敏度调节以使心血管各结构清晰为度。（二）检查方法分5个检查区：胸骨左缘区、心尖区、剑下（肋下）区、胸骨上凹、胸骨右缘区。胸骨左缘区、心尖区是常规检查部位，剑下及胸骨上凹根据需要而使用，胸骨右缘区应用较少。1、胸骨左缘区（1）胸骨旁左室长轴断面图检查方法：探头置胸骨左缘第3、4肋间，距胸骨1～3cm处。超声束近似垂直向后扫查，扇面与患者右肩到左腰的连线相平行。正常值：●主动脉内径：主动脉瓣环部18～24mm，窦部22～32mm，嵴部20～34mm。●左房内径：于左房中上部（相当于主动脉窦膨大处）测量收缩期最大前后径为25～38mm。●二尖瓣环：收缩期最大径为21～34mm。●二尖瓣口直径：二尖瓣开闭前、后叶间的距离，关闭为0，开放为2.0cm。●右室内径：于腱索水平测舒张期内径、正常小于25mm。●右室前壁厚度：正常2～5mm。（2）胸骨旁主动脉根部短轴断面图①检查方法：探头上移至第3肋间紧贴胸骨缘向右上方倾斜（或嘱患者左侧30°卧位）。②观察内容：此断面用以观察主动脉及主动脉瓣、主肺动脉及肺动脉瓣、右室流出道、三尖瓣等病变。（3）胸骨旁肺动脉分叉短轴断面图①检查方法：探头在第3肋间（少数人上移至第2肋坚）。②观察内容：用以观察主肺动脉、肺动脉分叉的病变，动脉导管未闭也常在此显示。（4）胸骨旁左室系列短轴切面1）二尖瓣口水平短轴断面图检查方法：探头置于左侧第4肋间，距胸骨稍远处，探头方向垂直向后，可以显示二尖瓣口水平处的左室短轴断面图。72）左室乳头肌短轴断面图①检查方法：探头位置同上，但向左下方倾斜程度减小，如探头位于心脏搏动处，则向上稍向内倾斜。②观察内容：此断面图用以观察