造口常见问题的预防.

造口常见问题及预防湖州市第一医院方美珍什么是造口※在手术过程中，由于各种原因，将消化官腔一部分缝于腹壁的一个新选的开口。常见肠造口的疾病直肠癌溃疡性结肠癌克隆病家族性息肉病外伤肠梗阻膀胱癌肠造口的种类部位和器官：结肠造口小肠造口泌尿造口等开口所在肠段：回肠造口直肠造口横结肠造口降结肠造口乙状结肠造口造口形式单腔造口双腔造口治疗需要暂时性永久性回肠造口永久性&暂时性全结直肠切除，结肠癌性梗阻&预防排泄物特点：多、稀、含消化酶排出无规律无臭味乙状结肠造口永久性单腔造口永久性双腔或襻式造口暂时性造口特点：排泄物少，成形；时间长后排便较规律排泄物气味大横结肠造口多为暂时性造口特点：排泄物稀，不成形，气味大；排便无明显感觉；造口直径大；影响衣服穿戴。肠造口并发症的预防重视和做好肠造口术术前详细检查，精确定位精心设计手术，细致操作采取措施，防止感染保证肠造口的血液供应避免使用患者过敏的器材或药膏等等肠造口部位1975,Turnbull5条原则：1.位于脐下2.位于腹直肌门3.位于皮下脂肪最高处4.远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起5.患者能看见，能触及※肠造口并发症的类型出血坏死感染水肿狭窄回缩或内陷膨出或脱垂•造口旁疝•粪水性皮炎•过敏性皮炎•皮肤黏膜分离•毛囊炎•造口周围静脉曲张•造口处肿瘤等一、造口出血常发生于术后72小时内原因粘膜糜烂擦洗过于粗暴外伤系膜小动脉未结扎或结扎线脱落肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗等)预防及处理擦洗用具柔软、动作轻柔避免外伤底盘剪裁大小合适压迫止血：湿纱巾，纸巾药物止血：1‰肾上腺素溶液、云南白药激光电灼止血手术止血二、造口坏死为最危险的并发症发生于术后24—48小时原因肠管张力过大系膜扭曲系膜血管受损腹壁切口过小术后并发症、造口脱垂及狭窄颜色弹性减退、常伴回缩狭窄出血异味程度轻度中度重度轻度表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口四周皮肤没有改变。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。预防及处理：底板剪裁合适，更换底板；拆除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。中度表现：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中心成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉等。重度表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。处理：必须急诊手术，重做造口。三、肠造口感染原因往往是切口感染，发生在皮下或较深的腹壁层内临床表现潮红、肿痛形成脓肿部分自行穿破流脓→形成瘢痕→造口狭窄可演变为瘘管，长期不愈预防及处理发现早期感染要清洗和处理，加强抗炎治疗形成脓肿则早期切开引流，剔除线头若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口四、肠造口水肿观察和处理术后2~5天可见造口粘膜水肿，一般不必处理。如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪照射。五、造口狭窄发生率在2%--10%原因周边愈合不良血运不良造口粘膜皮肤缝线感染筋膜或皮肤疤痕组织收缩手术时皮肤、肌肉开口过小Crohns病复发二期愈合处理轻度：扩肛BID直到能插入食指第二节为止重度：切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘◆◆◆六、回缩或内陷原因游离不充分肠系膜过短缝线固定不足或缝线过早脱落愈合不良—疤痕组织形成环状造口的支架过早去除体重急剧增加预防及处理避免体重过度增加或减轻体重轻者应用凸面底盘+腰带皮肤损伤者，应用造口护肤粉+皮肤保护膜乙状结肠造口有皮肤持续损伤，可考虑用结肠灌洗发严重者手术七、造口脱垂原因浆肌层去除过多为充分固定留置过长腹压增加（便秘或排便过多）固定于腹壁不牢腹壁肌层开口过大腹部肌肉柔软预防及处理避免腹压增加的因素心理支持选用一件式造口袋、较软的底盘（涂油减少摩擦）造口袋尺寸恰当，正确黏贴，减少换袋次数指导肠梗阻、肠坏死的症状和体征环状（双腔）造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排出大便严重者需手术八、造口旁疝peristomalhernia原因造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良腹压增高造口位于腹直肌外，筋膜开口过大腹部肌肉柔软伤口感染体重增加时引起的肌张力下降造口肠段与侧腹膜存在间隙＊国内报道发生率3%—10%BIrnbaumetc.596例结肠造瘘（口）发生率3.2%Burns208例发生率为7.2%Cheung322例发生率为31.1%英国圣中园马克医院10年累计发生率36.7%术后两年内多发与造口的位置有一定关系，其中经腹直肌造口者，并发造口旁疝最少腹股沟区造口、经切口造口者发生率高分型（脱出物位置）真性：一腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者，占90%造口间疝：筋膜缺损扩大，腹膜内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出。多合并脱垂皮下脱垂：筋膜环完整，肠襻冗长突出皮下系假性疝假性疝：腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤，造口肠襻脱垂分型（疝体大小）小型：直径3cm；中型：直径大于3~~6cm；大型：直径大于6~~10cm；巨大型：直径10cm预防与处理避免腹压增高的因素：如提举重物等减体重，改善一般状况，预防便秘等心理辅导及健康指导禁止造口灌洗指导肠梗阻的症状选用较软的底盘、正确换袋技术（镜子的使用等）正确还纳，佩戴合适的造口腹带严重者手术治疗手术治疗造口易位术传统原位修补术开放式人工材料修补术＊Onlay法筋膜外＊IPOM法腹腔内（intraperitonealonlaymeshtechnique)腹腔镜修补术＊IPOM（intraperitonealonlaymeshtechnique)＊TAPP（transabdominalpreperitonealrepair)＊TEP（totally-extraperitonealrepair)使用造口腹带◆◆九、粪水性皮炎原因造口位置差皮肤皱褶造成渗漏回肠造口未形成适当的突起乳头造口护理不当肠液含有消化酶1h内引起红斑数小时表皮溃疡皮肤溃烂渗液多疼痛预防及处理造口术前定位回肠造口预防性使用：粉、膜、膏检查刺激源并去除治疗皮肤问题选择合适的造口护理用品指导正确的黏贴技术，避免频繁更换十、过敏性皮炎原因对造口袋或黏胶底板过敏预防及处理详细询问过敏史皮肤国米测试方法（剪一小块底板，贴于耳后皮肤，观察24小时，局部皮肤红、痒、痛等不适应症状者为阳性）改为另一类造口用品外用类固醇药物，每次清洗和抹干造口周围皮肤后，用清水洗，干后贴袋若情况不改善，需请皮肤科会诊十一、皮肤粘膜分离原因造口开口处肠壁粘膜部分坏死造口粘膜缝线脱落腹压过高感染全身性：营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物等处理用探针探查分离的深度清洁及清创填充腔隙保护分离创面贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。十二、毛囊炎☆十三、造口周围静脉曲张皮肤青紫，血管曲张，压之褪色，表面无渗液柔软底板软化大便，减少摩擦涂金霉素软膏保肝治疗十四、造口处肿瘤切缘复发新生物