邓占员医萃

1《邓占元医萃》摘要（一）柴胡汤治疗胃肠病1、腹痛：肝病牵引到胃肠，会发生腹痛。临床用小柴胡汤治疗的腹痛，一种是腹痛与小柴胡证并见，另一种是小柴胡证不明显的的杂痛腹痛，表现“休作有时”者，可用小柴胡汤求得良效。“休作有时”是小柴胡汤所治腹痛病的特殊之点。呕吐也是使用小柴胡汤的指征。“邪高痛下，故使呕也”，可知小柴胡证之腹痛常与呕吐并见。《伤寒论》说：“血弱气尽”，可知脉必呈现弱象。治疗当针对偏虚和偏实的不同而立方。偏虚则在小柴胡汤中去黄芩加白芍。《医宗金鉴》“呕而腹痛，若无潮热，或便软，当用小柴汤去黄芩加芍药和之”。如果柴胡证有之，腹痛也有之，则当用柴胡桂枝汤。有时不见柴胡证，只见腹中卒痛，也可用柴胡桂枝汤以缓解。大多数方剂中炒白芍和桂枝同用。《伤寒蕴要》指出：“腹痛恶寒者去黄芩加炒白芍与桂枝。自汗恶风，腹痛发热者也主之”。因桂枝性热，更适用于偏虚寒的腹痛证。炒白芍则是缓急之要药。如为偏实的腹痛证，使用小柴胡汤时可去掉方中的甘温药，加入枳壳、赤芍、山栀等。如果腹痛兼见往来寒热、少腹痛、巅顶痛，则用小柴胡汤合金铃子散、左金丸，去掉生姜、红枣再加茯苓。如属气痛，虽用通利药物治疗，但余热未尽而作痛者，则用小柴胡汤加青皮、香附、郁金。2、呕吐：嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，本是柴胡汤主证之一，如兼太阳证未罢，用柴胡桂枝汤；如兼内实不消，用大柴胡汤。呕吐分虚实二证，虚寒证呕吐不用小柴胡汤；若呕吐兼发热，虽没有其它柴胡主证，也用小柴胡汤，但须根据发热的不同程度随证加减。如伤寒潮热作渴，呕吐不止，用柴胡竹茹汤，即小柴胡汤去人参、红枣加竹茹、知母。所加入的竹茹和知母都是凉药，有止吐、止渴之功，所去的枣、参是甘温药，对于热甚的呕吐证比较合适。干呕不止，心胸烦，四肢热，常在小柴胡汤基础上加麦冬、枳壳、枇杷叶以养阴气。呕吐物为酸苦水者，病机属于木气不舒，多见于妊娠恶阻，可用小柴胡汤降火清胃，但要随证加减：加代赭石以增强止吐的力量；加砂仁以健胃行气；加麦芽、神曲以消导积食；加牡蛎、煅瓦楞以制酸；在小柴胡汤原方中去参、枣、草等以除生酸之源；久呕不止常加麦冬、石斛以养胃阴护胃气。3、呃逆：小柴胡汤所治之呃逆，病在肝胃。如果证属肠胃虚寒，则不可以用小柴胡汤，以免误事。此时的呃逆，常兼有胁下痛、脉象躁数等。这二者的鉴别之处在：肠胃虚寒之呃逆声小低沉，且无连续性；而小柴胡汤证之呃逆，声音高亢，连续不断。曾治一老翁，年过八旬，寒热交作，输多种抗菌素后，高热勉强消退，但呃逆骤发，24小时无休止，声宏音大，呃逆可牵连床抖动，伴有全腹掣痛。西药解痉、镇静均无效果，曾用旋复代赭汤数剂，痛情无进退，后请余会诊。病人年老，阴液已亏，高热灼阴，阴液更损，舌苔黑而燥，属胃阴亏损之极，遂以小柴胡汤去人参加麦冬、韭菜汁兑服三剂固护胃阴，呃逆渐止，腹痛消失。《万病回春》“发热烦渴，脉数者，是热呃也，小柴胡汤治身热烦渴发呃”。可见，小柴胡汤治呃逆，宜用于热呃，上例便是验证。临床多去人参以断撩热之弊，再加藿香、砂仁、陈皮、沉香、柿蒂、山栀、竹茹。许叔微说：“张保义得汗后呃逆，或者以胃虚则哕，故气逆也，投以干姜、桔皮等汤不下，命余治之。余日：‘此证不可以全作胃虚治，六脉2甚躁，是余毒未解耳！’投以小柴胡汤，两啜而愈。根据六脉尚躁，确定并非胃中虚寒，泾渭分明，立方有据。4、腹胀：小柴胡汤治疗因滞而成的腹胀，有初滞与滞久之异。如有柴胡证，且腹胀不饮食，多因食积滞阻，治宜疏理。当在小柴胡汤中加消导化积的山楂、麦芽、神曲之类。如果胸胁痞满，或发寒热，腹胀不饮食，口干或便秘尿赤，舌苔白厚，可以用由小柴胡汤化裁而成的柴胡达原饮或柴胡厚朴汤以疏导积滞，宣畅气机。如食积成癖多加山楂、神曲、厚朴、三棱、莪术之类。如虫积成癖，心腹胀痛，即用净府汤（小柴胡汤加猪苓、泽泻、胡黄连、乌梅）。疳积成癖，多加麦芽、木香、草果、藿香等。疳积日久、脾胃亏损，肌肉消瘦，腹大而胀，发热口干，常用抑肝扶脾汤（小柴胡汤加白芥子、黄连、胡黄连、龙胆草）。如果中满腹胀有积聚，如石样坚硬，坐卧不安，二便涩滞，喘促上气或周身浮肿，用小柴胡汤去参、枣加黄连、吴茱萸、升麻，红花、鳖甲、草蔻、泽泻、莪术、厚朴、青皮、陈皮，称为广术溃坚汤。5、下痢：《苏沈良方》认为小柴胡汤治赤白痢疾，进而说：“痢疾之中，无如此方之妙，盖痢多因伏暑，此方极治毒痢。”肠癖下痢，真伤寒之下痢也都有小柴胡汤的佐证，即便是因误治而引起下痢，只要有小柴胡汤证存在，亦常用小柴胡汤力挽狂澜，扭转局势。《伤寒论》说：“伤寒十三日不解，胸胁满呕，日哺所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。《医方口诀集》说：“一室女，病症热多寒少，一医投药而呕，一医投药而泄，请予诊治时，症痢呕并作，脉之但脉，投以小柴胡汤加芍药，未至五帖，诸证全瘳。”这二个例子说明，小柴胡汤治下痢的应用是很广泛的。柴胡证兼下痢，虽涉及阳明，但只要小柴胡证存在，即宜先用小柴胡汤，正如《伤寒论》说：“阳明病发潮热，大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”人参败毒散亦是由小柴胡汤演变而来，前人多用于治疗疫痢，喻嘉言更为推崇，称为逆水行舟之法，他说：“金匮治下痢，未言及小柴胡汤，后来方书不用，犹目无所视也。”小柴胡汤治下痢，虚实均有，须随证加减。①外感发热兼下痢，可用柴平汤（即小柴胡汤加厚朴、陈皮、苍术），如果热多寒少，泄后肛门灼痛或泻出有热时，须小柴胡汤去参、枣，加竹叶、麦冬、茯苓，以清热及分利小便。②柴胡证兼下利属暑湿，则用小柴胡汤与清震汤（苍术、升麻、荷叶）合用。③柴胡证，下痢兼发热口渴时，常用柴苓汤，柴苓汤又有柴胡四苓汤和柴胡五苓汤之别。《伤寒蕴要》说：“若发热烦渴，脉浮弦而数，小便不利，大便反溏者，加四苓汤用之。若兼有里虚症，则加入桂枝或肉桂，为柴胡五苓汤。④如下利兼发热口干、胃热不食、脉弦虚，用小柴胡汤加白术、白芍、白茯苓，名为柴胡三白汤。⑤下利兼两胁挛痛、烦闷，或兼腹痛，用升阳散火汤（柴胡三白汤去红枣、半夏加麦冬、当归）。⑥协热下利属内火盛而下利者，用小柴胡汤加黄连、白芍，有时也加滑石以清利小便；夏秋暑疫协热下利，热甚而烦热胸闷时，用小柴胡汤加茯苓、滑石、麦冬、竹茹，颇有效验。⑦下利胸中烦但不呕，小柴胡汤去半夏，加瓜蒌以降胃清火除烦。⑧下利兼食积，用小柴胡汤时酌加消导药。唐容川曾说：“食积泄者，泻后病减，臭如抱怀鸡子，噫气作酸，失血虚人，停食作泻者尤多，宜小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子治之”。3⑨噤口痢，常以人参败毒散加陈仓米、石莲肉治之。如仅属赤白痢，发热不退，肠胃中有风热邪毒，用人参败毒散加黄连、陈仓米、槟榔、木瓜。⑩久泻不止且面色萎黄、倦怠、不思食、下坠，用小柴胡汤加二术、二芍、当归、陈皮、升麻、方名为除湿健脾汤。6、便秘：小柴胡汤方中本无泻药，便秘者如用之得当，其便自通。《伤寒论》对这个问题做了解释：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”。小柴胡汤可清郁热，通上焦，使津液得下，胃肠道通畅润滑，而大便自然通行。便秘者，无论有无柴胡证，都可用小柴胡汤。偏于热，可重用黄芩，或加黄连、厚朴、瓜蒌，必要时加生石膏；偏于虚，酌加当归、生地之类。小柴胡汤的衍方丹栀逍遥散，治疗肝血虚之便秘，确有疗效。另一衍方补中益气汤治疗中气虚之便秘，重用生地，常可奏效。（一）气胀琐谈气胀的临床症状多表现为上午眼睑浮肿，面部僵硬不舒，如涂了一层浆糊；下午腹胀，甚至撑胀得不能弯腰；手指肿胀僵直，不能握拳；下肢肿胀，按之凹陷，或不凹陷，较水肿有弹性，易于复原；精神抑郁，胸闷嗳气，常喜太息；两胁痛，腹胀腹痛，肩背胀痛；口燥咽干，神疲食少，舌苔白腻，脉弦缓；或形寒肢痛，动则虚喘，四肢麻木，手足发凉，经水不调，久不受孕，舌质紫暗，脉沉迟细涩；或心慌心跳，失眠多梦，意乱健忘，头目眩晕，视物昏花，气短；或大便溏薄，小便不利，夜尿增多；或腰背疼痛，宫寒腹冷，白带增多，性欲减退。本病多见于经济条件优裕，生活颇为舒适，感情脆弱，或身体肥胖，休力劳动较少的已婚成年妇女。这些人心胸狭窄，遇事斤斤计较，稍有不快，即冥思昼夜。稍不顺心，就生气啼哭。临诊时也常眼泪汪汪、心事重重，一派忧戚之象。其病机就是：忧思伤脾，脾失健运；忿怒伤肝，肝气郁结；且多因月经或胎产损伤冲任而至血虚阴虚。“肝为藏血之脏，体阴而用阳”，肝阴虚而肝阳必亢，故妇人此一阶段情志易于激动，可至肝气郁滞，气逆气乱。肝失疏泄，上逆犯胃，横逆乘脾，运化失职，便造成肝脾不和的证候。虽然临床表现复杂，患者自觉痛苦，但现代医学检查却难见异常，即或不正常也无器质性病变，故常以精神疾患对待，因此患者往往求治于中医。中医应该对病人作耐心细致的思想工作，动员病人加强体育锻炼或参加体力劳动，辅以药物治疗，可收事半功倍之效。根据临床所见及病因病机分析，知此病多本虚标实。治疗要平调阴阳、中和致用，切勿妄投寒热，妄施攻补，以免偏颇。舒肝健脾、养血和营为大法，用逍遥散加减治之。使用逍遥散治疗本病，其加减法最为重要。由于本病病机为肝气郁结，故常加醋香附、紫苏、木香、佛手、郁金等以疏肝理气。胸闷加川朴、芦根；腹胀加枳壳、大腹皮；脾虚身倦、食少泄泻，应酌加参术与内金、焦楂、神曲之类；全身瘀胀、身重、水肿、舌体胖有齿痕、苔白润、脉沉弦者，酌加炒苡仁、炒扁豆，或套用五皮饮、五苓散。血瘀者舌质紫暗，脉细涩，加丹参、桃仁、丹皮、元胡等药。久病多虚，虚则补之；形寒肢冷，动则虚喘，加肉桂、沉香、五味子；气短、乏力、神疲，加参芪；月经量少可加熟地、杞果、首乌等；气血不足，心烦心悸，失眠多梦，多汗易惊者，可合用归脾汤或百合地黄汤；肝郁太过化火伤阴而致肝阳上亢者，可加用菊花、钩藤、赭石、龙牡、龟板、鳖甲之类；肾阳不足而腰背疼痛、夜尿多者，可加附子、内桂、川断、杜仲、淫阳藿；宫寒腹冷白带多者，可加艾叶、车前子、苡仁、山药；呕吐噫嗳者，可加竹茹、陈皮、半夏；患者时悲欲哭，可合甘麦大枣汤；重者表现如痴如呆，可合癫狂梦醒汤。常用的化裁例子有八：4一、逍遥散去薄荷，加乌药10g木香10g焦榔片10g紫苏10g，主治气血郁滞、胸满胀闷、脘腹不适，四剂显效。二、逍遥散中柴胡醋制5g、白芍醋制15g、煨姜改用生姜3片，加醋香附10g、醋青皮9g、木香6g，主治肝郁气逆、呃逆连声、常喜太息。三、逍遥散改柴胡为9g，加青皮10g、芦根30g、瓜蒌皮13g，主治口干口苦、舌燥、气逆不舒、胸部胀闷为甚或胸部胀痛。四、丹栀逍遥散加元胡10g、青蒿12g、地骨皮12g、银柴胡9g，主治妇女月经不调、手足心发烧。五、逍遥散加桂枝10g、桑枝30g、苡米30g、大腹皮10g、干姜片5g、白术改为苍术9g，薄荷改为川朴10g，主治手足麻木、四肢发凉、腹部胀闷、口不干不渴，舌苔白腻。六、逍遥散合五苓汤加车前子10g，主治小便不利、全身微肿、舌胖有齿痕、苔白润、脉沉迟微弦。七、逍遥散去薄荷、煨姜，加钩藤13g、珍珠母30g、菊花13g、生地15g、赭石30g、白芍改为30g，柴胡改为3g，主治肝阳上亢、头目眩晕、视物昏花、面红目赤耳鸣、舌红苔厚、脉弦大。八、逍遥散中白芍改为30g，再合甘麦大枣汤，加远志9g、菖蒲10g，主治妇女脏躁之哭笑无常、心烦失眠、精神失常。（二）逍遥散的临床临用逍遥散是调和肝脾之要方。最早见于宋《太平民和齐局方》，以后又有加味逍遥散（《内科摘要》）和黑逍遥散（《医略六书·妇科指要》）。原方组成，可能由《伤寒论》中的小柴胡汤衍变而来。一般认为，小柴胡汤是由三类不同性味的药物组成的：第一类药物是苦味药，即柴胡、黄芩；第二类药物是辛味药，即半夏和生姜；第三类药物是甘味药，即人参、甘草和大枣。逍遥散的组成是在小柴胡汤的第一类药物中黄芩改芍药并加入少许薄荷；在第二类药物中半夏改白术；在第三类药物中将人参、大枣，换成茯苓、当归。其功用就由小柴胡汤的和解变成调和肝脾，以治疗肝郁气滞、肝脾不和、气血不调。用于内、外、妇、五官科皆有价值。1、方义分析《医宗金鉴》对逍遥散方义作了精辟的分析。它说：“肝之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不