郝万山精神抑郁讲座

精神抑郁症的辨治思考和实践郝万山（北京中医药大学）精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一，系情感性精神障碍，以情感的低落并伴有相应的思维及行为改变为主要特征。临床表现大体属中医“郁证”。此病往往使人身心痛苦难耐，以至以自杀来解脱。全世界有3.5亿患抑郁症，中国约有3000万，在中国每年自杀的200多万人中，70%因患抑郁症。美国每年约有60万抑郁症患者发病，其中6万人自杀。•美国哈佛大学的公开课说：2006年抑郁症是1960年的10倍，抑郁症的初发年龄中数为14.5岁，1960年为29.5岁。•2004年元月12日《哈佛红人校刊》的调查说：在过去一年中，80%的哈佛学生，至少有过一次抑郁。全美范围，45%的大学生患有抑郁，严重到不能正常的生活和工作。•据WHO的统计数据表明，抑郁症目前已成为世界第四大疾病，预计到2020年，它可能超过癌症，成为仅次于心脑血管病的人类第二大疾患。这一系列数字提醒我们，抑郁症早已成了一种常见病，甚至跟感冒一样常见了。•西药抗抑郁药，大多起效慢，不适作用明显，用药时间长，停药易复发。寻求起效快，控制症状时间短，不适反应少，复发率低的治疗手段很有必要。一、精神抑郁症的临床表现•女性稍多见，青壮年起病，也有少年和老年发病者。表现为情绪低落，思维迟钝，言语动作减少三联征。•发作期间，情感忧郁，愁容满面，悲观厌世，自责自罪，兴趣减少，心烦焦虑，性欲减退，联想和动作迟缓，甚至呆若木鸡。往往有晨重夜轻，春季易发的特点。•常伴头痛头晕，失眠早醒，胸脘郁闷，肢体窜痛，疲软无力，手足厥冷，食欲不振，体重减轻等躯体症状。二、诊断标准•〔临床诊断标准〕（采用中国1984年10月制订的躁狂抑郁症临床工作诊断标准）•1）症状以心境抑郁为主要特征，且相对持久，但在一日内可有晨重夜轻的节律变化。•2）首次发作者，情绪障碍至少已持续两周，且至少具有下列症状的四项：•①对日常生活丧失兴趣或无愉快感。②精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。③反复出现想死的念头，或有自杀企图或行为。④自责或内疚感。⑤思考能力或注意力减退。⑥精神运动迟钝或激越。⑦失眠、早醒或睡眠过多。⑧食欲不振，体重明显减轻。⑨性欲减退。多发人群和预后•此类患者大多聪明、敏锐、敏感又力求完美。如果身体素质和心理素质好，就能成为领袖、帅才、科学家、艺术家……•如果身体和心理素质差，聪明反被聪明误，当现实和理想有落差时，当遇到困难和挫折时，就会痛苦、抑郁，反而害了自己。所以说难得糊涂，糊涂难得。•这是能治愈的疾病，治愈后仍然可以发挥他的聪明才智，很有治疗意义和价值。三、辨病辨证思考•大量病人有晨重夜轻和春季易复发的时间节律。日照时间短的北欧北美发病率高。长期在地下室工作居住的人群发病率高。室内工作者比室外工作者发病率高。当代比上世纪六、七十年代发病率高10倍。工作学习压力大的地区和部门发病率高。高智商群体的发病率高。•抑郁症虽为心神疾病，但或许和人体少阳阳气不足，木气展发无力有关。1、中文“心”的含义中医药学是用中文来表达的，有了中国文字的出现，就有了中医药的萌芽。胃，围也。围受食物也。肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。脾，裨也（裨益、裨助）。在胃下，裨助胃气主化谷也。（东汉刘熙《释名》）婢女，年轻的女性佣人。裨将，副将。三个裨将，赛过诸葛亮•东汉刘熙《释名》：心，纤也，所识纤微，无物不贯也。（从音求义，同音相谐，音近义通）2、少阳和木气•少阳和木气是阴阳五行学说中的词汇。•阴阳五行是古人探索自然规律、生命规律和化育生命的基本条件所得出的自然科学结论。原本不是哲学，更不是迷信。•中医研究问题的工具：眼耳鼻舌身意。•中医研究问题的方法：仰观天文、俯察地理、中知人事。•《内经》多次强调中医师的知识结构是，上知天文，下知地理，中知人事。•仰观天文，天空有太阳，俯察地理，地面有昼夜和四季，白天明亮温暖为阳，夜间黑暗寒冷为阴。春夏日照渐长气温渐升为阳；秋冬日照渐短气温渐降为阴。于是天地自然就有了阴阳之分。•阳气不亢不烈，阴气不冰不寒，阴阳消长进退，稳定运行，经过几十亿年，化育了万紫千红的生命世界。•《素问·阴阳应象大论》：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。•《生气通天论》：生之本，本于阴阳。•《宝命全形论》：人生有形，不离阴阳•阴阳是化育生命的基本条件。•地球上的生命都被打上了阴阳的烙印美国宇航局在地外寻找人类宜居行星的基本条件①与母星（恒星）保持适当距离的行星。②由坚固岩石或其他固体组成的行星③表面温度介于零下17℃到93℃之间。④表面存在液态水。《灵枢·顺气一日分为四时》：春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。阴阳中又有阴阳•春季和早晨3-9点（寅卯辰）的阳气，量尚弱小——少阳、一阳•阳气的运动趋向——展发（出）春三月，此为发陈。•五行命名——木行、木气、木运•夏季和白天9-15点（巳午未）的阳气，量最盛大——太阳、三阳•阳气的运动趋向——上升（升）夏三月，此为蕃秀•五行命名——火行、火气、火运•秋季和下午15-21点（申酉戌）的阳气，量逐渐减少——阳明、二阳•阳气的运动趋向——内收（入）秋三月，此为容平•五行命名——金行、金气、金运•冬季和夜间阳气潜降（水气），阴气主事，《内经》名以太阴（21-3点）、少阴（23-5点）、厥阴（1-7点），分别称三阴、二阴、一阴。•阳气的运动趋向——潜降（降）冬三月，此为闭藏•五行命名——水行、水气、水运五行也称五气五运五常《黄帝内经》没有用过五材一词。用的是五行、五气、五运、五常。《素问•天元纪大论》：五气运行，各终期日。《气交变大论》：五运更治，上应天期。《六元正纪大论》：五常之气，太过不及。金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见。•五行和升降出入•《阴阳应象大论》：天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。•《六微旨大论》：非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。•∵天有四时五行，才有生长化收藏•∵气有升降出入，才有生长化收藏•∴五行＝升降出入•《素问·六元正纪大论》：天地升降，不失其宜，五运宣行，勿乖其政。•在《黄帝内经》的五行学说中，木火土金水五字，代表的是气的五种运动趋向或状态。所以才叫“行”（《说文》：行，人之步趋也。）•木——展发运动（出）发陈•火——上升运动（升）蕃秀•金——内收运动（入）容平•水——潜降运动（降）闭藏•土代表气的升降出入均衡（平稳）•土旺四季（季春季夏季秋季冬）五行的属性和归类•仰观天文，俯察地理，中知人事。并依据气的运动趋向来分类。•《灵枢·九宫八风》记载了太一遊宫，以北斗七星斗柄的指向来确定方位和季节。•《史记·历书》：黄帝考定星历，建立五行。•《伤寒论·伤寒例》：记述了斗柄指向和四季、八节、二十四气的关系，称斗历。伤寒论中的斗历•一年之中，春季的阳气称少阳、一阳，阳气运动趋向是展发，使种子生根发芽，植物根须迅速向下伸展，枝叶迅速向上展放。木气的展发运动，在春季支配着自然界一切生物的生命活动。•由于春季的到来，就使、生物开始了新一轮的生长化收藏、生长壮老已的生命过程。因此，一年之计在于春。•一天之中寅卯辰三个时辰，太阳逐渐从东方升起，阳光洒满了大地，大地在少阳木气展发之力的推动下，由夜间的沉寂状态转为白天的活跃状态。清晨少阳木气的展发推动了一天的活跃。如果清晨东方一片乌云或者地面雾霾弥漫，少阳木气展发无力，则大地转为活跃状态的时间必然迟滞。因此一天之计在于晨•在人体少阳就是胆和三焦。3、胆和三焦•胆附于肝，有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火的功能。对脾胃的升降、五脏六腑的代谢、精神情志的条畅都有调节、控制、促进作用。•三焦是水火气机的通道，是气化的场所，是元气之别使，内寄相火。藏精汁主疏泄主决断寄相火精汁贮藏和排泄有规律阳明胃降，太阴脾升，里气调畅处事果断少犹疑；精神愉快少抑郁身心放松少焦虑；思维敏捷少迟钝五脏六腑气机调畅，新陈代谢旺盛《六节脏象论》：凡十一脏取决于胆也元·戴侗《六书故》：焦，燔之近炭也。焦字的本义就是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。①三，多也。三焦是人体多处具有物质交换、能量转化的场所。人身处处是三焦②三，具体指数字3。三焦代表上中下三个部位的代谢特征：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三焦气机调畅，则表里内外气机调畅。《内经》：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。•胆和三焦的阳气，象初升的太阳，不亢不烈，但木行展发疏泄的运动趋向，对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃之气的升降、太阳表气的布达，以及精神情志的舒畅，有着决定性的促进激发、调节控制作用。因此一人之计在于少阳胆和三焦。•天然相应，人体脏腑的代谢和精神情志的活跃与欢愉，在春季和清晨对少阳木气疏泄展发之力的依赖程度最强。此时如果少阳木气展发不足，支持无力，于是气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽（雾霾不散）精神抑郁、思维迟钝、重度乏力等症状就加重或者复发了。•秋冬、下午、傍晚，自然界的阳气逐渐内收、下降、潜藏，天人相应，人体五脏六腑中主要脏器的代谢机能，也逐渐趋于平缓，此时对少阳木气展发疏泄的依赖程度也就降低了，即使少阳木气展发不足，也无所谓了，于是抑郁症的各种症状也就暂时减轻或者缓解了。•据此，益少阳，助疏泄，畅三焦，化痰浊，宁心神，当属对抑郁症的基本治法四、选方思考[小柴胡汤]•（1）柴胡：解经邪，舒气郁•黄芩：清胆热，消郁火•（2）半姜生夏：①辛散助柴胡解郁。②化痰消饮去水。③和胃降逆止呕。•（3）人参甘草大枣：①助少阳正气以祛邪。②补太阴脾气，防止邪传太阴。•和枢机解郁结达三焦化痰浊助少阳适应症•目赤、两耳无所闻、偏头痛、胸中满而烦、胁下硬满、口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，往来寒热、呕而发热、发潮热。或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热。[桂枝汤]•桂枝芍药生姜大枣甘草•桂枝甘草辛甘化阳，助心阳，在柴胡的带领下，又有疏肝助少阳的作用。•芍药甘草酸甘化阴，养血柔筋，善治身痛，再配生姜，可以治疗肌肉的疼痛。•抑郁症胸闷严重者，不用芍药。因为芍药不利于胸中气机的畅达。但有肢体疼痛者，要用芍药。[柴胡桂枝汤]和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫。146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。[温胆汤]•组成：陈皮半夏茯苓竹茹枳实甘草•功用：理气化痰，清胆和胃，畅达三焦•主治：胆胃不和，三焦不畅，痰热内扰，虚烦不眠，呕吐呃逆，惊悸不宁。•抑郁症患者，舌苔厚腻，食欲不振，嗳气呃逆，心烦失眠，胆小惊悸，惶恐不宁，与温胆汤的适应症很一致。[定志小丸]•《千金要方》卷14载定志小丸治疗：心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发。•方中用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、养心健脑。用茯苓利窍去湿导浊，补心益恼养神。用菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。•病机单一的用单一的方剂，病机复杂的，用复合的方剂。•精神抑郁症肝胆气郁，少阳不足，三焦不畅，痰浊内阻，心神不宁，所以用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方，名柴桂温胆定志汤。也有四逆散在内。•寒温并用，攻补同施，共成温少阳，畅三焦，舒气机，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂。【柴桂温胆定志汤】基础方北柴胡10黄芩10桂枝10陈皮10法半夏10茯苓20枳壳10竹茹10石菖蒲10远志10人参10炙甘草6[随证加减]•心烦焦虑，坐卧不安，加炒栀子、淡豆豉，或莲子心等，清心除烦。•失眠多梦，加炒酸枣仁、珍珠母或合欢皮、生龙牡等，安神定志。•舌红、舌苔厚腻而黄，加天竺黄、制胆星等，清化痰热。舌淡、舌苔厚腻而白，加炒白芥子、草果等，温化寒痰。•身痛怕风，加炒白芍、生姜、元胡•青春期抑郁，加山萸肉、枸杞子、巴戟天、鹿茸粉等，补肾填精，促进发育。•更年期抑郁，加山萸肉、丹参、枸杞子、黄柏、知母、巴戟天、仙灵脾、浮小麦等，益肾气、调阴阳。•经前抑郁，加当归、桃仁、红花等，养血活血。•经后抑郁，加黄芪