药学通讯2015年第4期

南昌市第三医院药学通讯2015年（第四期）-1-药学通讯（季刊）南昌市第三医院药管办编2015年第4期本期编辑：胡晓镭《药学通讯》编辑室电话：86613194；8196（内线）本期目录药品不良反应信息通报·························2警惕注射用头孢硫脒引起的过敏性休克及儿童用药风险（第69期）·····2合理用药································4规范应用吸入激素治疗哮喘··························4感冒药的合理使用······························6常见手术预防用抗菌药物表··························8中西药合用不当引起的不良反应························9处方点评··································9可能产生严重后果的联合用药·····················12南昌市第三医院药学通讯2015年（第四期）-2-药品不良反应信息通报(第69期)警惕注射用头孢硫脒引起的过敏性休克及儿童用药风险2015年12月11日编者按：药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而建立的一项制度。《药品不良反应信息通报》（以下简称《通报》）公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。注射用头孢硫脒是我国自主研发的全身抗感染药。近年来，国家药品不良反应病例报告数据库中注射用头孢硫脒的报告数量呈快速增长趋势，严重过敏反应比较突出，且存在不合理用药现象，儿童使用注射用头孢硫脒后发生不良反应所占比例也较大。为使医务人员、药品生产、经营企业以及公众了解注射用头孢硫脒的安全性问题，指导临床合理用药，降低用药风险，本期对该品种引起的过敏性休克及儿童用药问题进行通报。警惕注射用头孢硫脒引起的过敏性休克及儿童用药风险注射用头孢硫脒是我国自主研发的全身抗感染药，其作用机制与其他头孢菌素相近，通过抑制细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。临床用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症。2014年7月1日至2015年6月30日，国家药品不良反应监测数据库中收到注射用头孢硫脒不良反应/事件报告5802例，主要累及皮肤及其附件损害（占60.6%）、全身性损害（占12.6%）、胃肠系统损害（占7.4%）等。一、严重病例情况注射用头孢硫脒的严重不良反应/事件报告277例，占该药品整体报告的4.8%，主要累及全身性损害（占29.7%）、皮肤及其附件损害（占26.9%）、呼吸系统损害（占11.6%）等。不良反应/事件主要表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、寒战、高热、心悸、胸闷、皮疹、瘙痒等，其中过敏性休克、过敏样反应等严重过敏反应病例129例，占该药品严重病例报告的46.6%。严重报告中48%病例存在不按说明书用法用量使用情况，包括单次超剂量、日剂量超量给药，未分次给药等。二、过敏性休克病例情况使用注射用头孢硫脒后的过敏性休克病例47例，占该药品严重病例报告的17.0%。男女比例为1.61:1，32例患者的用药频率为一日一次，不符合药品说明书规定的分2-4次给药，其中包括9例患者涉及单次超剂量用药。注射用头孢硫脒引起的过敏性休克全部在用药当天发生，其中在用药1小时内引起过敏性休克病例有43例，占91.5%。典型病例：患者，男性，61岁，因胆囊结石入院，拟在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除，入手术室测血压128/70mmHg，心率68次/分，血氧饱和度98%，麻醉诱导后气管插管，输入注射用头孢硫脒约3分钟后，患者全身发红，前胸腹部及面部尤甚，测血压56/40mmHg，心南昌市第三医院药学通讯2015年（第四期）-3-率85次/分，血氧饱和度100%，考虑可能为注射用头孢硫脒引起的过敏性休克，立即停止输注，换乳酸钠林格液静滴，同时静脉注射甲强龙40mg、地塞米松10mg，给予肾上腺素、去氧肾上腺素升压，呼吸机通气，密切关注生命体征，约10分钟后血压恢复至术前水平，20分钟后肤色恢复正常，暂停手术。三、儿童用药情况6岁及6岁以下儿童注射用头孢硫脒不良反应病例报告1677例，占该品种总报告数28.9%，可能与临床中儿童人群使用较多有关。不良反应主要累及皮肤及其附件损害（占60.6%）、全身性损害（占12.6%）和胃肠系统损害（占7.4%），临床主要表现为皮疹、瘙痒、过敏反应等。严重不良反应主要累及全身性损害（占29.7%）、皮肤及其附件损害（占26.9%）、呼吸系统损害（占11.6%），临床主要表现为过敏性休克、过敏样反应、皮疹、瘙痒、寒战、高热、呼吸困难等。用药分析显示，904例儿童患者（占53.9%）的用药频率为一日一次，不符合药品说明书规定的分2-4次给药；18例儿童患者用药剂量超过说明书规定的每日最大剂量。典型病例：患儿，女，5岁，因外耳道炎就诊，给予注射用头孢硫脒0.9g静滴，1分钟左右患儿突发腹痛、呕吐胃内容物，诉不适感。体检：血压66/37mmHg，较烦躁、面色苍白，唇稍水肿，双下肢皮肤见数个花生大小斑丘疹伴瘙痒。心电监护示：心率134次/分，血氧饱和度96%，考虑药物过敏性休克，立即停药，给予扩容，地塞米松5mg抗过敏，西咪替丁0.2g预防应激性溃疡等治疗，10分钟后患儿安静，唇水肿消退，斑丘疹减轻，测血压逐步回升至90/68mmHg，心电监护示心率105次/分，血氧饱和度100%。四、相关建议1.注射用头孢硫脒易发生严重过敏反应，如过敏性休克，医务人员在使用本品前应详细询问患者的过敏史，对本品所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。给药期间密切观察患者，一旦出现过敏症状，应立即停药并进行救治。2.医务人员应严格遵照药品说明书使用本品，将每日推荐剂量分次使用，尤其在儿童用药时，避免单次给药剂量过大或每日总量超剂量。3.生产企业应当及时修订完善药品说明书相关内容，加强上市后药品不良反应监测，做好安全用药宣传培训，指导临床合理用药。药学通讯（季刊）南昌市第三医院药管办编2015年第3期本期编辑：胡晓镭《药学通讯》编辑室电话：86613194；8196（内线）本期目录药品不良反应信息通报·······················2关注非典型抗精神病药的严重不良反应（第68期）···········2合理用药·······························4规范应用吸入激素治疗哮喘·························4感冒药的合理使用····························6常见手术预防用抗菌药物表·························8中西药合用不当引起的不良反应·······················9处方点评································9可能产生严重后果的联合用药···················12合理用药规范应用吸入激素治疗哮喘哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，严重危害着人们的健康。自上世纪90年代初以来，由于明确了哮喘的本质是一种以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症，而把防治的重点应放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效。吸入糖皮质激素治疗的特点是：激素吸入后可迅速直接到达炎症部位，直接抑制与哮喘有关的炎症细胞，降低炎症细胞释放炎症介质，减轻黏膜水肿，抑制气道黏膜腺体过度分泌，增南昌市第三医院药学通讯2015年（第四期）-4-加对黏液的清除，并降低气管高反应性。吸入用药能迅速、直接地作用于气道靶位，且降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应。吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。由联合国、世界卫生组织和美国国立卫生研究院共同组织的“全球哮喘防治创议委员会”（GINA）于1995年发表的《哮喘全球防治战略指南》倡议，在全球推广应用吸入激素治疗哮喘。选择合适药物、剂型和方法目前我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有以下几种，分别有不同的适用人群和使用方法。二丙酸倍氯米松(BDP)——二丙酸倍氯米松为地塞米松的衍生物，为定量气雾剂，每喷250微克。成人的常规维持剂量为每日吸1～2次，每次1～2喷。病情严重者，起始剂量为每日500～1000微克，最大量每日不超过l毫克，起效后逐渐减少到最小维持剂量。布地奈德(BUD)——有气雾剂和粉剂两种剂型。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400～1600微克，每日2次，有效后减至最小维持量，通常为每日400～800微克，每日2次。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。丙酸氟替卡松(FP)——有丙酸氟替卡松气雾剂和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂两种剂型。成人应用丙酸氟替卡松气雾剂的剂量为每日250～500微克，分1～2次吸入，重症可加量至500～1000微克，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。混合粉剂的应用剂量为成人和12岁以上的青少年每日2次，每次1喷50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松或每次1喷50微克沙美特罗／250微克丙酸氟替卡松，2次／日；4岁及4岁以上儿童每日2次，每次1喷(50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松)。吸入激素有多种剂型，如定量雾化吸入剂、干粉吸入剂等。吸入方法直接影响治疗效果。以常用的压力定量气雾剂为例，正确的使用方法是：取下盖子，摇动药瓶；先深呼气一次，尽量将肺里的空气呼尽，将吸入药瓶的“喷雾器口”（喷嘴）置入口中，用嘴唇包紧喷雾器口；在深吸气的同时，同步揿药瓶；取出喷药器，紧闭嘴唇，屏气20～30秒；吸药后及时用清水含漱口咽部，以防激素对咽部的不良反应（包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染）。选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。儿童应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入。患者应有自我保护意识，用药前应主动向医生或药师咨询正确的使用用法。合理选择用药方案经医生检查，确诊为2级轻度持续哮喘，或者以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择低剂量吸入糖皮质激素的治疗。如果患者哮喘症状较明显，病情较重，经医生检查确定为3级中度持续哮喘，或者轻度持续哮喘应用吸入糖皮质激素治疗效果不明显的，则须采用联合用药——低剂量吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂（如沙美特罗/丙酸氟替卡松）；或糖皮质激素联合短效β2激动剂（如福莫特罗/布地奈德）；或糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或糖皮质激素+口服白三烯调节剂；或糖皮质激素+口服长效茶碱。绝不能依靠增加吸入激素的用量来改善症状。南昌市第三医院药学通讯2015年（第四期）-5-坚持长期治疗和个体化治疗支气管哮喘的维持治疗是一个长期的过程，在整个治疗过程中，必须严格遵从医嘱，根据病情变化，适时调整治疗方案。按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量。对于有些哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要1年甚至几年的时间。有条件的可以在医生指导下，结合峰流速仪检查，记录哮喘日记，便于医师进行治疗效果评估，根据病情逐渐减药。病情稳定的话一般每3个月可减量一次（也就是GINA通常所说的“降阶梯”疗法）；相反，如果哮喘没有得到完全控制或良好控制，则升级治疗（也就是GINA所说的“升阶梯”疗法）。一般病程不足2年的轻-中度慢性哮喘患者，可在吸入激素2～3个月，中度慢性哮喘患者在用药3～6个月后，病情稳定后开始减量。每1～3个月递减一次，递减比例控制在5%～10%为宜。在减量过程中，须通过对临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。重度或激素依赖性哮喘患者，必须针对患者病情和对激素依赖程度，制定个体化用药方案。患者切记不能自己停药或减量。因为症状缓解与慢性气道炎症的消失并不同步，通常症状改善在先，慢性气道炎症消退在后，过早减量或停药会引起病情的反弹，出现哮喘急性发作感冒药的合理使用感冒是一