药物依赖及药物滥用ppt.

药物依赖及药物滥用梅河口新华医院医务科曹玉凤人的脑内存在一种称为奖赏系统的神经机制，凡是有利于个体生存和种族繁衍的活动（如：摄食、饮水、性活动等），都可以引起愉悦、舒适的感觉（奖赏效应）；反之，对不利因素可以引起痛苦、不舒适的感觉（负性奖赏效应）。这是漫长进化过程中获得的趋利避害的本能。一些药物直接刺激脑内奖赏系统，产生愉悦或欣快的精神效应，使用药者产生对药物的强烈渴求（精神依赖性），并引起强迫性觅药和用药行为；反复应用依赖性药物还可诱导体内的适应性改变，一旦中断用药就会出现戒断症状（生理依赖性），用药者为避免这种痛苦反应而被动觅药和用药。药物依赖性问题不仅是一个棘手的生物医学问题，而且是一个深刻而广泛的社会问题。该类问题主要集中在药物滥用（吸毒）、过度使用生活嗜好品（烟、酒等）和治疗药物依赖，此外，体育竞赛中滥用兴奋剂及其他违禁药物，也包含依赖性特点。依赖性发生机制复杂多样，涉及大脑许多结构、细胞和生物分子，很多问题尚未阐明。下面主要从医学角度，讨论药物依赖性和药物成瘾的一般特点，以及药物滥用、酒依赖和治疗药物依赖（主要为镇静催眠药）防治有关的问题。一、药物依赖性及药物滥用的一般特点（一）药物依赖性与药物成瘾相关的概念1.药物依赖性（drugdependence）世界卫生组织专家委员会对药物依赖性作了以下定义：药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。药物依赖性区别于行为依赖性（behavioraldependence）,行为依赖表现为强迫性从事某种行为（如沉溺于上网、赌博、色情等）。物质依赖性涉及的范围较广，包括药物和药物之外的各种化学物质，如生活嗜好品、有机溶剂等，在本章统称为药物依赖性。药物依赖性可分为以下两种类型：（1）精神依赖性（psychologicaldependence）：是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望，驱使滥用者周期性或连续地用药。精神依赖性也被称为情感动机依赖性反应（emotionai_motivatinaldependence）其情感效应引起用药动机的特点。（2）生理依赖性（physicaldependence）：是指大多数具有依赖性特征的药物经过反复使用所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，称戒断综合征（withdrawalsyndrome）.以往称为“身体依赖性”或“躯体依赖性”。2.药物成瘾（drugaddiction）药物成瘾是指强迫性、失去控制的用药行为，是药物的精神依赖性和生理依赖性共同造成的结果。（1）能成瘾的药物具有引起精神愉悦或缓解烦恼的作用，这是触发条件。（2）一般成瘾规律是先产生精神依赖性，后产生不同程度的生理依赖性。（3）成瘾者既有主动追求药物精神效应，又有被动避免痛苦的动机。药物成瘾是一个沿用已久的术语，以往强调生理依赖性，而现在更注重精神、动机上的内涵。某些药物具有生理依赖性特征，如反复长期应用某些抗癫痫药、抗高血压药、β受体阻断药、糖皮质激素等。突然停药也可引起停药综合征，但不包含在药物成瘾的范围。本章采用国际常用的“药物成瘾”术语来概括药物的精神和生理依赖性。3.药物滥用（drugabuse）是指与医疗目的无关的反复使用能成瘾的药物，用药者采用自身给药的方式，是药物成瘾的后果。药物滥用是指有成瘾特征药物的强迫性应用。是物质滥用（substanceabuse）的特定类型。美国精神病学会在第四版《精神障碍的诊断和统计手册（DSM-IV）》中对物质依赖性和物质滥用作了定义。（见表）药物滥用区别于药物误用（misuse）是指不适当用药引起的医疗问题，如不合理应用抗菌药、激素等。药物滥用形式有：为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的之用途；烟、酒类等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活；非法获取和使用法定管制的药物。危害性严重的法定管制药品常称为毒品，毒品滥用是正在蔓延扩散的严重问题。药物滥用主要为毒品滥用（吸毒）以及过度使用烟、酒等生活嗜好品，其后果除了损害滥用者身体健康的医疗问题外，还带来严重的社会问题。物质依赖和物质滥用的评判标准（1）物质依赖：（substancedependence）是物质使用造成的一种异常适应状态，可导致临床病态，在12个月内出现≥3项下列表现：耐受性，具有以下两种表现之一：A：需要明显增加使用量以达到中毒或预定的效应；B：继续应用原有剂量，其效果明显减弱。物质依赖和物质滥用的评判标准（2）停药综合征，具有以下两种表现之一：A:由于停药而引起特征性症状；B:使用该种物质（或与此密切相关的物质）来缓解或避免停药症状。长期高于预定量使用某种物质的需求；持续希望停止或控制物质应用，或为做出努力但无效；物质依赖和物质滥用的评判标准（3）为了使用某种物质或从其作用中恢复，花费大量时间来获取该物质（例如，访问多位医生或长距离奔走）；由于物质使用而放弃或缺乏重要的社交、职业或娱乐活动；尽管知道使用某种物质会有持续或间断的精神或生理问题，并且知道该物质使用会引起或加重这些问题，但仍然继续使用该物质（例如，知道可卡因会引起抑郁而持续使用可卡因，或知道乙醇会加重溃疡病而继续饮酒）；物质依赖和物质滥用的评判标准（4）物质滥用：（substanceabuse）是物质使用造成的异常适应状态，可导致临床病态，在12个月内出现≥1项下列表现：（1）反复使用某种物质造成不能履行工作、学业或家庭中重要职业（例如，物质使用造成反复缺勤或工作效率低下；逃学、停学或被开除学籍；对孩子或家庭漠不关心）物质依赖和物质滥用的评判标准（5）（2）在生理上有危险的情况下，仍反复使用某种物质（例如，物质使用造成损害时的驾车或操纵机器）（3）反复使用某种物质引起的法律问题（例如，由于物质使用行为而遭逮捕）（4）尽管物质作用可引起或加重持续性或间接性社会或人际关系问题，仍然持续使用该物质（例如，配偶证实的中毒后果或有斗殴）（二）药物成瘾的神经机制1.药物成瘾与脑内奖赏系统药物成瘾的脑内神经结构和神经生化已有较多的认识。其中涉及相关强化、奖赏效应的概念。（1）强化效应和奖赏：强化效应（reinforcement）是指药物或其他刺激引起动物的强制性行为，分正性和负性强化效应（positiveandnegativereinforcingeffect）引起强化效应的药物或刺激称为强化因子（reinforcer）。根据强化效应性质分为：（二）药物成瘾的神经机制A：正性强化因子（positivereinforcer），又称为奖赏（reward）,能引起欣快或精神愉快舒适的感受，造成人或动物主动的觅药（或寻求刺激）行为的强化效应；B：负性强化因子（negativereinforcer），又称厌恶（aversion）,能引起精神不快或身体不适（或戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。（二）药物成瘾的神经机制（2）奖赏效应与奖赏系统：正性强化因子（奖赏）所产生的强化效应称为奖赏效应（rewardeffect）；脑内产生奖赏效应的神经结构称为脑内奖赏系统（brainrewardsystem）。药物成瘾过程中，药物刺激中脑边缘多巴胺（DA）系统为主的神经结构，可引起人的欣快等精神效应，或动物的主动觅药行为等正性强化效应（奖赏效应）。（二）药物成瘾的神经机制该系统中，中脑腹侧被盖区(ventraltegmentalarea,VTA)和伏隔核（nucleusaccumbens,NAc）是介导奖赏效应和记忆奖赏的中心结构。此外，吗啡等药物刺激蓝斑核（locuscoeruleus,LC）去甲肾上腺素（NE）系统，抑制NE神经元放电，停药后NE神经元放电增加，引起戒断综合征，可迫使人或动物为了减轻症状而再次觅药，称为负性强化效应，是生理依赖的基础。（二）药物成瘾的神经机制除了上述DA和NE系统外，杏仁对情感刺激物有定向和记忆作用。NAc和杏仁之间的投射对连接刺激—奖赏起重要作用。损伤动物的杏仁核虽然能识别奖赏相关的刺激，但不能形成记忆与奖赏的联系；也不能形成动物对与天然奖赏相关的条件性强化作用。杏仁中央核与成瘾药物戒断时的厌恶反应有关。此外，前额皮层的DA神经与工作记忆等功能有关，在成瘾药物相关刺激的注意和记忆中起重要作用。（二）药物成瘾的神经机制2.药物成瘾机制能成瘾的药物的药理作用各不相同，因此，成瘾机制也就复杂多样。多年来，从多个方向对药物成瘾机制进行广泛研究，得到许多见解，但是，由于研究的角度、方法等的不同，难以形成共同的认识，也远未阐明完整准确的成瘾机制。细胞或分子水平的研究成果，比较深入地揭示药物成瘾的一些基本改变，但成瘾的形成远非一个局限单纯的过程，对某一脑区在成瘾形成过程中不同时相的分子的变化，并不能说明整个成瘾过程，细胞水平的研究结果也不能说明整体的情况。（二）药物成瘾的神经机制药物成瘾过程中的耐受性、依赖性和敏感化，是不同脑区的不同神经元在用药的不同时期发生的时间、空间依赖的神经元适应性的表现，涉及一系列分子和细胞的综合变化，包括受体、离子通道、细胞内信号蛋白、基因表达的调节，最后形成神经可塑性变化。这些变化中有些与耐受性、生理依赖性相关，有些与精神行为相关。成瘾药物与其他药物的主要区别是引起情感动机上的敏感化，造成滥用者对药物的渴求而难以自拔。（二）药物成瘾的神经机制长期反复接触成瘾药物，可建立药物存在条件下的新的内稳态，即适应（adaptation）过程。例如，长期应用受体激动药可引起受体下调，阻断药可引起上调。通过这种适应性调节，细胞及机体功能可在新的内环境中行使正常或近似正常的生理功能，此时，表现为耐受性。一旦这种适应机制形成，突然停药时不能立即恢复到原来的功能状态，一些生理功能就会出现异常改变（戒断综合征）。（二）药物成瘾的神经机制药物成瘾特征性变化是长期保持对药物的渴求，这是脑内奖赏系统神经环路可塑性变化的适应反应，表现为觅药和用药行为的敏感化。参与可塑性变化的分子很多，其中，近年来对转录调节因子△FosB引起广泛关注。（二）药物成瘾的神经机制△FosB是即早基因Fos家族成员，与其他成员不同的是，该基因表达在应用成瘾药物后轻度缓慢增高，但是可以逐步积累；且仅对成瘾药物有反应，选择性表达在NAc及背侧纹状体中间棘突神经元，功能蛋白表达，形成突触可塑性变化，可能是成瘾现象持久存在的基础。因此△FosB被称为“分子开关（molecularswitch）”(三)药物成瘾与药物滥用1.能成瘾的药物种类能引起成瘾和滥用的药物分为：尼古丁、乙醇、大麻、镇静药、精神刺激剂（包括可卡因和苯丙胺类）、海洛因（二醋吗啡）及阿片类药物、致幻剂和挥发性溶媒（或称吸入剂）。联合国签订的《1961年麻醉品单一公约》和《1971年精神药物公约》，把成瘾药物分为两大类，即麻醉药品和精神药物。(三)药物成瘾与药物滥用公约中规定的麻醉药品包括三大类，即：阿片类、可卡因类和大麻类。1971年公约中规定精神药物也分三大类，即苯丙胺类（安非他明）中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂，1973年世界卫生组织还将三类精神活性物质：酒、烟草物和挥发性溶媒归入国际管制。(三)药物成瘾与药物滥用（1）麻醉药品（narcoticdrugs）:按照国务院1988年颁布的《麻醉药品管理办法》规定，麻醉药品的定义是：连续使用后易产生生理依赖性，能成隐癖的药品。麻醉药品与全身麻醉药品或局麻药品的概念不同，后两者指能使意识暂时丧失或局部感觉暂时缺失。麻醉药品包括下列3类：(三)药物成瘾与药物滥用A：阿片类（opioise）,包括天然来源的阿片；从阿片中提取的有效成分，如吗啡、可待因；将有效成分加工所得产品，如海洛因等；人工合成品，如哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、芬太尼等。B：可卡因类（cocaines）,包括可卡因碱，盐酸可卡因、古柯叶、古柯糊等。(三)药物成瘾与药物滥用C：大麻类：（cannabinoids）,大