药物性皮炎.

药物性皮炎定义由于药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用等途径进入体内,引起皮肤与粘膜的炎症反应，严重时可损伤内脏。引起的原因是：药物药物的种类的易患性有一定的时代特点。目前引起药疹的排序情况抗菌药物类解热镇痛类磺胺类安眠镇静类及抗癫痫类其它药物中药引起药疹的常见药物临床常见的致敏药物有以下几类：①抗生素类，如青霉素、链霉素、庆大霉素等。②磺胺类，以长效磺胺多见。③解热镇痛类，有阿司匹林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂④安眠镇静药。如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；⑤抗毒素与血清制品。如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等中草药:青蒿、三七、天麻、防风等。（中药注射剂：血栓通、清开灵、舒血宁、生脉注射剂）除药物有关外，还与个体有关，存在个体差异。危险因素小孩和老人伴发病：哮喘,心血管疾病同时服用其他药物:β-受体阻滞剂和andACEI类降压药协同因素运动酒精NSAID特殊食物(小麦,芹菜,或贝类)并发急性感染发热精神压力习惯改变女性更年期发病机制变态反应非变态反应变态反应四型变态反应Ⅰ型变态反应（即刻型变态反应）：过敏性休克、血管性水肿、荨麻疹Ⅱ型变态反应（细胞毒性反应）：奎宁、磺胺类药物引起的紫癜、溶血性贫血等Ⅲ型变态反应（免疫复合物变态反应）：药物引起的血清病、荨麻疹、变应性血管炎等Ⅳ型变态反应（迟发型变态反应）：药物引起的湿疹样及荨麻疹样药疹一种药物可引起不同的皮疹与症状；同一症状与皮疹可由不同的药物诱发变态反应型的特点个体敏感性。皮疹与药量、药理作用无关。有潜伏期：平均7~9天皮疹形态多样性：一种药物可引起不同的皮疹与症状；同一症状与皮疹可由不同的药物诱发交叉过敏、多价过敏交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。有自限性非变态反应药物直接诱导炎症介质的释放（如烟酸可引起血管扩张、面部潮红，抗凝药可引起紫癜，阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起药疹等）光毒性反应：喹诺酮类抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四环素类、米诺环素、磺胺类、多西环素、地美环素、氢氯噻嗪、氯丙嗪等过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹（如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近，常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等）。蓄积作用如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。酶的缺陷及抑制：如苯妥英(大仑丁)过敏性综合征即由于患者缺乏环氧化酶，该酶是苯妥英毒性产物代谢所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的杂合子患者中，香豆素引起皮肤坏死。临床表现多种多样分局限性、全身性可仅累及皮肤与粘膜，甚至可累及内脏轻、重型局限性固定型药疹好发于皮肤、粘膜交界处常固定于某处水肿性暗紫红色斑疹，边界清楚。严重时可见有水疱或大疱伴有瘙痒停药经治疗红斑1周消退全身性皮损多样性临床表现有轻、重之分。重型药疹主要包括：重型多形红斑、剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型药疹。麻疹样或猩红热样致敏药：解热镇痛药、巴比妥、青霉素、链霉素、氨苄青霉素麻疹样药疹表现为散在密集的红色斑丘疹，对称全身发作，疹间可见正常皮肤；（无卡他症状、克氏斑）猩红热样药疹表现为小的斑片，2-3天由面部发展至全身；（无杨梅舌等）病情突发，可伴发热、肝功高等全身症状。控制不及时或继续用过敏药可至重症药疹。麻疹样或猩红热样皮损表现为麻疹样（散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹）或猩红热样（片状红斑，很快泛发全身，以皮肤皱折部尤甚，片状脱屑），一般无内脏损害停药治疗1~2周痊愈。有糠状脱屑。荨麻疹型药疹药物：青霉素、血清制品、痢特灵的等3型变反应为主。皮损类似急性荨麻疹皮损---风团为主,表现为大小不等、形状不规则的风团，多泛发全身，数目多，色泽红，与急性荨麻疹相似，但持续时间较长伴有血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。易发展为慢性荨麻疹致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹湿疹型药疹接触性皮炎史口服相同或相似结构的药物全身体泛发出现湿疹样皮损的药疹常融合成片。全身症状轻、病程长。常见药物：1、乙二胺类抗组胺剂如氨茶碱、哌嗪;对氨基水杨酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羟、碘化物及有机碘化物，X线造影剂;卡那霉素、庆大霉素、硝酸甘油片、氨茶碱栓剂、遮光剂、卤化羟喹啉霜、硝酸甘油软膏等。紫癜型药疹2型变态反应-----血小板减少3型变态反应-----血管炎皮损以瘀斑、瘀点甚至可见血疱伴有症状常见药物：磺胺类、吡唑酮类、苯巴比妥、抗组胺药、金盐、碘剂、吲哚美辛、呋塞米。痤疮样药疹常见药物：碘剂、糖皮质激素等制剂。潜伏期较长面部、胸背部毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损一般无全身症状。光感性药疹有用药史：多由于使用冬眠灵，磺胺，四环素类，灰黄霉素，补骨脂及甲氧补骨脂素，喹诺酮类，吩噻嗪类及避孕药等，经日光或紫外线照射后而发病。有日光照史皮损多见于暴露部位机理主要有2个：①药物进入人体后，经日光或紫外线照射可变成抗原性物质引起光变态反应性药疹；②为光毒性反应，接触光感物体后，吸收中长波紫外线较多，达到一定能量时对细胞产生损害。光毒性红斑：多发生于曝光后7～8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，任何人均可发生；光变应性药疹：仅少数人发生，有一定的潜伏期，表现为曝光部位出现湿疹样皮损，同时累及非曝光部位，病程较长。多形红斑型药疹致敏药：磺胺、巴比妥、解热镇痛药等。临床表现：圆或椭圆形水肿性红斑、丘疹，中心色暗或有水疱，界清，分布全身，肢端著；有瘙痒。重症多形红斑型药疹临床表现：多形红斑表现，伴粘膜糜烂、皮肤大疱、糜烂，可有高热、肝肾功受损，皮损疼痛。大疱性表皮松解型药疹致敏药：磺胺药（磺胺嘧啶）、解热镇痛药吲哚美辛、抗生素（如哌拉西林钠-舒巴坦钠）、巴比妥等。临床表现：弥漫性紫红色或暗红色斑，其上有松弛水疱，破后形成糜烂面，有粘膜糜烂皮损疼。部分病例由多形红斑、固定性药疹迅速发展而来。病情急，全身中毒症状重；严重者可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱导致死亡。剥脱性皮炎型药疹重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素头孢哌酮钠等药引起皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀.可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2周～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱以面部及手足为重如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡【诊断及鉴别诊断】（一）诊断依据：有明显的用药史。有一定的潜伏期。（1-3周或更长；数日或数小时）起病急，除固定型药疹外，皮损常广泛而对称。排除其它相类似的疾病。诊断依据瘙痒明显发热和全身症状，少数伴脏器损害停用致敏药物后皮疹逐渐消退同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起诊断依据患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析（二）鉴别诊断麻疹样或猩红热样药疹与麻疹或猩红热鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。(面部潮红，而口唇周围及鼻端显得苍白，称为环口苍白圈。.在发病1－2天时，舌尖及边缘发红，逐渐舌光滑绛红、舌乳头绛红突起草莓，称为草莓舌。)麻疹的Koplik斑（二）鉴别诊断大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。【治疗】（一）停药停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。（二）西医治疗1．轻型药疹的治疗停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药轻型药疹的治疗局部治疗若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。。⒉重症药疹的治疗包括剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型及重症红斑型疹。及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300～400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次静脉滴注；维持有效血容量,保证水、电解质及酸碱平衡。避免代谢性酸中毒和休克选用安全抗生素预防感染，以防止并发症加强支持疗法大剂量静脉用丙种球蛋白对重型药疹有肯定的疗效，可与激素合用或单独使用⒉重症药疹的治疗加强皮肤和粘膜护理（口，眼，外阴）,防止继发感染纠正肾功能防止并发症和后遗症鼓励患者尽早进食鼓励患者尽早下地活动预防和治疗感染及并发症预防和治疗感染及并发症是降低死亡率的关键。选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。注意电解质紊乱并及时予以纠正。若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。外用药物治疗⒈对红斑、丘疹等损害，可选用三黄搽剂、炉甘石搽剂等。⒉糜烂渗液者，可以1%硼酸液湿敷。对大疱型表皮松解型药疹，出现大面积糜烂时，置于烧伤病房，以干燥、暴露为宜。过敏性休克过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。过敏性休克的抢救与治疗本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；可用0.1%肾上腺素0.5ml～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注；可先用地塞米松5mg～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml～1000ml内静脉滴注；上述处理后，收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药；支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。【预防与调摄】⒈合理用药，禁用可能引起过敏的药物。⒉慎起居，调饮食，忌食辛辣厚味。⒊加强锻炼，改善体质。4.多饮水或补液，加速致敏药物排泄临床药师在临床药疹的药学监护举例患者男性，51岁，入院诊断：肝癌术后伴上呼吸道感染，肝功能异常。入院后药物治疗：①抗感染：哌拉西林钠-舒巴坦钠3givgttqd，皮试阴性；②护肝：还原型谷胱甘肽2.4givgttqd，异甘草酸镁150mgivgttqd，门冬氨酸鸟氨酸10givgttqd；③护胃：注射用泮托拉唑40mgivgttqd；④提升免疫力：胸腺五肽2mgivgttqd，参芪扶正注射液250mLivgttqd。入院后5天患者开始出现腹部及颈部出现散发性红疹，考虑药物过敏，请临床药师会诊，仔细询问饮食及口服药历史，较前无特殊，仔细