造口的基础知识

一、造口的基础知识什么是造口？名称来源于希腊文“STOMAKOS”，解释为“嘴”。意即用人工的方式作一个开口的意思。目的：肠道减压，解除肠梗阻；促进肠炎性疾病愈合二、结肠造口原因低位直肠癌肠梗阻肠坏死肠外伤炎性肠病家族性腺瘤性息肉病等三、临床常见造口术式经腹会阴联合切除术直肠癌Haitmann术横结肠袢式造口术回肠造口术经腹会阴联合切除术（miles术）造口的类型：已状结肠单腔永久性造口术前评估：身体，心理，精神状况。文化，社会和宗教信仰；过去有无目前同样的经历；对目前情况的认识。皮肤评估：是否有局部或全身皮肤疾病，（银屑病、天疮病、特发性皮炎等）对粘附性的用品有无皮肤反应。术前护理方法：（一）肠道准备1）饮食术前前三天流质饮食，术前晚8时开始禁食。2）药物：前三天给口服肠道抗菌药，术前口服泻药；服前嘱患者粘贴一件式的开口袋（开口式），便于粪便排出远端肠管：从原肛门处灌肠。每次100—200毫升，至流出水无粪便为止。（二）肠腔准备1）常规灌肠；2）暂时性造口者行还纳术，口服肠道消毒剂。造口位置的选择确定造口位置前，要了解切口部位和造口种类，以患者人都具体情况而决定。考虑病人的文化，背景，宗教信仰；避开腹部横纹，易引起造口周围皮炎。（病人参与挑选位置）1、病人自己能看到；2、足够的位置黏贴造口袋；3、无漏的问题发生；4、造口器材贴于造口上时无不适感觉；5、位于肢直肌上。（有收缩功能，控便，避免造口并发症）肠造口术后护理造口术后初期护理造口的观察观察造口排气情况更换造口袋造口的健康宣教造口的观察造口粘膜的颜色造口周围皮肤完整性排气、排便是否通畅粘膜与皮肤紧密性造口的评估与观察（一）造口的颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血暗红或淡紫色：缺血（二）造口的外形水肿是术后正常现象，一般4～6周逐渐消退（三）造口的形状圆形、椭圆形或不规则形造口排气情况造口有气体排出是肠造口手术后观察肠道功能恢复的主要指证。术后三四天，造口开始有排泄物排出，无论是哪一种大便造口，其排泄物多呈液体或半固体状，其后会逐渐排出接近固体或成型的粪便。术后健康教育目的：使造口人从极度绝望的痛苦中尽快解脱出来。加强沟通，建立良好的护患关系。，理想造口的特征原因高度1~~2厘米病人容易看见粪便容易排空开口位置左造口最高点排出粪便容易进入造口袋颜色牛肉红，玫瑰红血运好形状圆形病人易剪裁位置腰线下平坦部位功能恢复的评估1、泌尿造口：术后即有尿液排出，初期为红色，后逐渐正常。2、空肠造口：术后48小时开始排泄，最初流出物为透明或深绿色水。24小时2400毫升，注意水电解质。3、回肠造瘘：术后48~~72小时开始排泄，最初为粘稠绿色有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天500~~1800毫升，应嘱患者多进食。4、结肠术后：（横结肠）术后3~~4天开始排泄。（降结肠或乙状结肠）术后5天恢复，大便通畅柔软成型。饮食指导：养成排便规律性，皮面食用易引起腹泻或便秘的食物和药物。不宜食用粗纤维食物，容易引起肠梗阻，不吃产气的（萝卜、洋葱、卷心菜、豆类、白薯、蜂蜜、韭菜、生葱、生蒜、生苤蓝、芹菜等）产气臭的不吃（葱，蒜，肉）指导术后3个月内避免提重物、性生活、进行重体力劳动和剧烈运动，避免造口旁疝、造口脱垂等并发症的发生。指导患者造口及造口并发症的预防及处理。必要时指导患者或生活照顾者扩肛方法。必要时指导结肠造口灌洗。指导会阴部伤口的处理方法。指导术后定期复查造口。提供病人咨询对象与社会资源：心理医生、造口治疗师、造口治疗门诊、造口联谊会等，以及出现造口问题寻求帮助的途径。造口袋的佩戴顺序造口袋的更换清洁皮肤，住院时使用生理盐水洗。出院时使用温水即可，可用柔软的纸巾，纱布或毛巾拭干*勿用含有化学制剂之湿巾或棉棒清洁造口，避免刺激造口及无法达到清洁效果.用测量尺测量造口大小；裁剪造口底盘；底盘下缘留余2毫米空间，用弯剪刀裁剪，边缘用手摸平，不平易磨损皮肤，依造口位置粘贴底盘,并用双手轻压四周及扣环内圈，使紧贴皮肤。注意事项：换下来的袋人到垃圾桶，泌尿造口病人睡前接床边引流袋。泌尿造口的病人更换造口袋选择清晨未进食前，结肠造口的病人在饮食前或进食后2小时更换。回肠造口的患者使用防漏膏。造口中粪便不超过袋的三分之一到二分之一。底盘的使用时间，带皮肤保护层的底盘一般正常可用7天，夏天易出汗可5天更换，使用造口袋注意事项：充分评估肠造口情况，对造口凹陷、位置不当、老年人、视力欠佳者等可协助选择造口用品。–粘贴带保护皮的底板后需平躺10分钟以上，–带保护皮的造口袋，裁剪时应大于肠造口口径0.2公分，预防肠造粘膜增生。–去处残留在皮肤上的保护皮胶质用中性肥皂液即可清洗干净。–造口用品需放在阴凉地方贮存。–用后的造口袋一定用报纸包好扔在垃圾箱。造口及造口周围并发症处理1.造口出血。预防：1:柔软材料清洗2:避免直接摩擦造口粘膜处理•用棉球或纱布稍加压迫即可止血•若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药外敷•更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血2.肠造口缺血坏死（常发生在术后头24-48小时）原因：1)手术损伤肠边缘动脉2)提出肠管时张力故大3)肠造口开口太小或缝合过紧4)造口底盘裁剪过小处理•去除一切加重缺血、坏死的因素•积极进行护理辅导－心理、造口袋选择•严重－外科治疗造口重建3.皮肤黏膜分离原因：手术缝合不恰当；肠造口黏膜缝线脱落；造口周围感染；血循环不良；清创后造成分离护理措施1）探查、冲洗海藻类敷料或用亲水性敷料粉剂填上后贴造口袋2).指导病人剪裁造口底板要恰当4.回缩-------原因1):肠游离不充分，产生牵拉2:)肠系膜过短3)缝线固定不足或缝线过早脱落4):造口周边愈合不良5:)襻式造口的支架拔除过早6:)体重急剧增加。护理措施情况不严重的病例可使用凸面猪油膏底板，严重病例可能需要手术治疗皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜乙状结肠造口而皮肤有持续损伤者，可考虑结肠造口灌洗法减轻体重5.狭窄-----原因：1)造口周边愈合不良－血循不良－造口皮肤粘膜缝线感染2)筋膜或皮肤疤痕组织收缩－皮肤开口太小－腹壁肌层开口小－肿瘤压迫－克隆氏病复发治疗：1)扩肛：时间：每天一次，带手套并润滑进入造口停留3-5分钟2)泌尿造口－留置导尿3)情况严重者－外科手术6脱垂------造成造口脱垂的原因有：1:肠管固定于腹壁不牢2:腹壁肌层开口过大3:腹压增高4:腹部肌肉软弱。处理1）.回纳脱出部分,并用防疝带固定2）选择能够容纳脱垂部分的造口器材3.）手术治疗修复和固定7.肉芽肿---------原因1:大部分由于缝线引起2:由于坚硬物品刺激造口边缘护理处理：1)遵从造口周围皮肤护理的基本原则选用合适的造口护理用品2)用硝酸银涂点灼，3-5天一次3)检查造口周围缝线有无脱落8撕裂-----原因由于更换造口袋技术不过关,多发生在脱垂的造口,用硬手纸抹造口护理措施•重新评估病人的换袋技术•重新评估病人的造口底板是否柔软及尺寸是否正确•轻度损伤，可涂保护粉或亲水性敷料粉剂•若有流血则用止血敷料（如海藻）•脱垂病人避免穿着过紧衣物•一旦撕裂部位形成瘘管，则需要手术治疗造口周围并发症1、尿液结晶原因细菌将尿素转化为晶体黏附造口及造口周围护理措施•先用白醋（醋与水的容积比是1：3）清洗后再用白水清洗，每天一次。•酸化尿掖：服用大量维生素C，每天4克使尿掖呈酸性。•补充足够的水分：每天饮水2000～3000毫升。•正确使用造口袋：使用有防逆流装置的泌尿造口袋，晚间要接床边袋。2、黏膜移位（黏膜种植）原因1)手术时将造口缝于表皮，而没有缝真皮层。2)使用较坚硬、尺寸过小底板，造成口边缘经常受压，黏膜随损伤部分外扩展生长所致。护理措施1）指导病人更换造口袋时动作要轻柔，避免加重造口的损伤。2）重新量度造口外行及尺寸。3）对较细小的黏膜移位可用保护粉，严重者可用海藻敷料。3、造口旁疝原因：1:腹部内压力长期增加2:造口周围的组织薄弱3:造口不在腹直肌上4:肌膜缺乏5:伤口感染护理措施1）术后６～８周应避免做增加腹压工作２）重新选择适合造口袋，３）重新指导病人换袋技巧，４）指导肠梗阻的症状和体症５）停止灌洗６）减轻腹压７）减轻体重８）解释原因，心理辅导９）情况较轻，可佩带腹带扶托，严重者需行手术修补。4、过敏性皮炎原因：对特定的材料如塑料、橡胶，皮肤护理用品，香水，袋子/底盘粘胶等过敏处理：找出引起过敏的原因并消除它使用温和的0.5-1.0%氢化可的松乳剂，如果需要，可以加大剂量更换护理粘胶，选择低致敏粘胶5、粪水性皮炎原因1）造口位置差。2）回肠造口形成没有一个适当的乳头突起。3）造口护理技术不恰当。4）皮肤皱折造成的渗漏。护理措施1）检查刺激源并去除原因。2）治疗皮肤问题。3）重新指导病人选择造口用品。4）指导病人正确的安装技术。6、放射性皮炎原因放射性治疗损伤造口周围的表皮细胞微细血管，使造口缺血或黏膜及皮层维化，失去弹性。护理措施1）撕离造口袋及清洗皮肤时动作要轻柔。2）尽量减少对皮肤有刺激的物品。如油脂类、有机溶剂。3）放射治疗时，需用铅板覆盖在肠造口处。4）尽可能减少换造口袋次数。5）造口周围皮肤有破损时，需用亲水性敷料（如溃疡贴、多爱夫等）或海藻敷料粘贴后再贴造口袋。7、念球菌感染原因造口袋渗漏或患者大量出汗底板遮盖部分潮湿而没有立刻清洗更换；或由于造口底板使用时间过长；若造口周围皮肤一旦受损，便容易受念球菌感染。护理措施•抗念球菌药•保护粉涂上易受感染部位，使皮肤干燥。•重新评估换袋技巧•指导换袋技巧8、毛囊炎原因不小心清除造口周围皮肤的毛囊所致。护理措施•用剪刀、指甲钳或电动剃须刀来清除造口周围的毛发。•从新评估及指导病人撕离造口袋的技巧。9、机械性创伤原因：产品粘贴力太强产品使用方法不当，用力过急、过大护理措施：•重新评估造口人换袋技巧•使用粘性较轻的底盘，评估1:粘贴力2:粘贴结构10、增生原因可能由于底板开口太大，引致皮肤外露，经常接触排泄物所致。护理措施1)重新量度尺寸，评估技巧。2）用凸面底板压平。3）损伤部位可用保护粉。4）若增生严重，影响造口袋粘贴及持续疼痛，需外科手术切除增生，然后再进行皮瓣移植。11、脐周静脉曲张原因肝转移或肝硬化门静脉高血压造口外周容易出血→处理1:仰卧位2:凝血指标正常，手指压迫止血3:出血不止，创建外科分流系统减轻静脉血压防止出血4:更换造口护理用品十分小心5:避免使用硬底盘6:治疗原发病12、肿瘤转移原因由于肿瘤转移至造口或造口周围皮肤，造口可能会出血、溃疡或硬块形成，引致阻塞、造口出血或肠管狭窄。护理措施•使用较软底板，防止损伤并易于粘贴。•若造口出血，则需要按压或使用止血敷料。•造口袋要防止气体外泄，减少换袋次数，避免损失流血。•若造口被肿瘤严重阻塞，可能需做手术重建造口。•造口病人饮食指导注意少吃的食物糯米类：粽子、年糕、油炸食物硬壳类：杏仁、瓜子、花生、马铃薯、地瓜、各种豆子硬壳豆类：不可食用（油炸豆类），但在磨制后仍可食用（如红豆沙、豆包等）口香糖、汽水、使用吸管吸辣椒（易腹泻）洋葱、大蒜、韭菜、大葱、咖喱（易引起异味）所有蔬菜皆可食用，但要切细煮烂