营养支持的应用

现代临床营养支持的发展20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难1968年Dudrick等倡导静脉高营养(intravenoushyperalimentation)1970年将Greenstein研究的太空饮食（spacediet）要素膳(elementaldiet)应用于临床40―50％的住院病人有营养不良，老年病人：50％恶性肿瘤：85％呼吸道：45％危重病人：40－100％急性肠炎：80％医生和护士缺少有关营养学知识的教育已成为病人营养障碍主要原因之一。•营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。•能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源。营养不良对生理功能的影响：•大脑功能：焦虑和抑郁，特殊维生素缺乏造成大脑损伤•心血管功能、肾功能：低排、低血压、低心率、肾滤过↓→肾衰•呼吸功能：通气↓•胃肠道：肠粘膜首先出现萎缩→腹泻•体温调节功能：中心低体温下降↓•免疫功能：低下↓•伤口愈合：愈合延迟•体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡营养不良的后果营养支持的必要性问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。营养支持的目的：营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官功能，促进病人的康复临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。营养支持的分类•1、肠外营养（EN）•2、肠内营养（PN）能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无营养支持的途径肠外营养支持肠外营养发展•1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要•1968年DudrickWilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”•1970s肠外营养狂热期•1980s肠外营养疑惑期—并发症•1990s肠外营养进入合理使用人体需要的营养分为三大营养和三小营养维生素微量元素：FeCu……（安达美等）三大营养：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小营养：电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷肠外营养的成分和作用二.液体需要量：30ml/kg/d成年人一天需要量：2500ml―3000ml三.营养成分：•葡萄糖•脂肪乳•氨基酸•维生素•微量元素•电解质一.能量需要量：25~30kcal/kg/d一般6mg/kg.min最大利用率为750g/d,实际用量宜300－占总非蛋白热卡：60―70％•葡萄糖：由于应激状态表现为胰岛素分泌受抑，每8－10g糖加1u胰岛素。400g/d长链脂肪和中长链脂肪乳：临床上使用长链脂肪乳为主，进入线粒体时需要有肉毒碱做辅助因子。高代谢状态时，肉毒碱内源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障碍。中链脂肪乳进入线粒体不需要肉毒碱。肝硬化病人肉毒碱很少，所以用中长链脂肪乳为好。安全剂量：1－3g/kg/日•脂肪乳：氨基酸是构成体蛋白的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。机体所需氮质：基础需要：8－11g/d中度应激：11－17g/d重度应激：17－22g/d•氨基酸：•维生素维他利匹特：VitA、D、E和K水乐维他：VitB1、B2、B6、B12、C、H、烟酰胺、泛酸及叶酸•微量元素•电解质安达美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、Se、Pt、F、I病例讨论—肠外营养支持的方案男，58岁，体重58Kg因肠梗阻而需进行肠外营养支持。配制处方：25%GS1000ml1000kcal10%GS500ml200kcal5%GNS500ml100kcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4％Novamin750ml13g氮Insulin35u输液途径：•中心静脉插管：锁骨下V、颈内外V•经外周中心V置管：肘正中V、贵要V和头V置管•往外周静脉输液缺点：静脉炎发生率高。仅适应短期营养支持2w关于白蛋白白蛋白的药理作用：1.增加血容量2.增加胶体渗透压3.不能直接参加组织合成。在分解成氨基酸的过程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是满意营养品。4.半衰期≤21天白蛋白的临床作用：1.低白蛋白血症，如：胸水，腹水。2.增加胶体渗透压，作抗容治疗。关于生长激素从21岁开始，生长激素每10年下降14％。60岁仅为30岁的一半。1980年前天然生长激素1980后重组生长激素外科作用：促进蛋白质合成，促进创面愈合,围手术期及短肠综合症两个副作用：血糖增高，水钠潴留谷氨酰胺促进氮平衡，保持肠粘膜完整。防止细菌移位和商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml•力肽不能直接输液•与氨基酸或糖按1：5混合使用•用于长期肠外营养支持，危重病人抢救，放疗、化疗病人等。肠道毒素入血。肠外营养支持并发症肠外营养支持并发症包括：感染并发症代谢并发症置管并发症脏器并发症诊断条件：突发寒战、发烧拔管症状减少导管细菌培养和血培养结果一致感染并发症预防措施：进行皮下隧道10cm穿刺点定期消毒霉菌性中心V导管脓毒症发生率5.03％处理：拔管，氟康唑首次0.4/d再0.2/dVD，连用3天。代谢并发症糖：高血糖、低血糖、高渗性非酮症性昏迷脂肪：脂肪肝临床表现：黄疸、尿胆红素↑淤胆和肝胆功能异常检测：肝胆B超、肝功能治疗：停用TNP改EN药物：思美泰(含腺苷蛋氨酸)—抗肝硬化药在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移•再灌综合征动，特别与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重可致死。（死于心衰、肾衰、水肿、电解质紊乱）原因：低磷血症等电解质紊乱、高渗脱水，高钠血症、肾前性氮质血症高危人群1、神经性厌食2、恶液质3、重度营养不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量体重下降6、禁食一周以上的应激和器官衰竭患者7、长期禁食8、长期静脉脱水治疗的患者预防：TPN从小量开始肠内营养支持`营养支持的治疗原则有胃肠功能就选择肠内营养选择肠内营养的理由•符合生理•经济•营养完整供应，特殊的营养底物如膳食纤维供应•保护胃肠粘膜功能完整•维护胃肠免疫屏障，防止菌群移位，减少感染•维持和促进内脏血供•防止胆汁淤积，肝功能受损和脂肪变等实施肠内营养的给予途径•经口•经鼻胃•经鼻十二指肠/空肠•胃造口（手术、内窥镜）•空肠造口（手术、内窥镜）•短期营养支持30天经口、鼻胃管、鼻空肠管•长期营养支持30天造口术：胃造口、肠造口。禁忌：机械性肠梗阻肠内营养输液设备：喂养泵、喂养管、输液系统（储液器和输液器）肠内营养配方：家庭制备膳、多聚配方、要素和低聚配方、特殊配方放置鼻空肠管方法：1.盲视成功率低2.螺旋管3.X线：介入室进行，费用高。4.内镜：最常用。胃空肠造口术在内镜下经皮胃造瘘术肠内营养的选择消化道功能完好•完整蛋白质•复杂碳水化合物•高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠，IBD）特殊疾病•特殊疾病型•要素饮食无渣整蛋白营养均衡、完整中链脂肪酸先进乳剂工艺瑞素Fresubin1979年在欧洲上市、二十多年临床使用经验、配方不断更新推荐剂量(RecommendDosage)第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100125容量ml4809601440192020002000时间h242424242016间隔h----48•本品可通过口服和管饲提供作为唯一营养来源：30ml/kg/天作为营养补充：500-1000ml•管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输注速度开始。富含-3脂肪酸营养机体抑制肿瘤符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪(1/3来自于MCT)、高蛋白、低碳水化合物富含-3多不饱和脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C和E富含膳食纤维,1.3g/100ml瑞能®--肿瘤专用型营养产品•瑞代—唯一经SDA批准的糖尿病专用型营养产品唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品瑞代----糖尿病专用型营养产品70%缓释淀粉和30%果糖构成瑞代独特的碳水化合物来源，防止餐后血糖升高缓释淀粉：经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类-淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平果糖是血糖指数最低的碳水化合物，从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素MillerFP;AmJClinNutr1995;62:871S-93S缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代缓释淀粉对血糖的影响普通肠内营养瑞代肠内营养支持并发症肠内营养的并发症：胃肠道、代谢、机械以及精神。相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。胃肠道并发症：•恶心、呕吐;•腹泻(一般指应用EN后发生多次稀便或•腹胀、便秘(脱水;粪块干结;肠麻痹、一次较多的稀便);梗阻)代谢并发症:1.输入水份过多2.脱水3.非酮症性高糖、高渗性昏迷4.电解质、微量元素异常5.肝功能异常（转氨酶升高）6.管饲综合征―低磷血症精神心理影响：各种不适感；饥饿感；限制感；悲观感机械并发症：误吸；喂养管梗阻；鼻胃管溃疡；