蒲国兴-脑出血病人血清维生素C水平的变化及其与神经功能缺损程度和病灶大小的关系

脑出血病人血清维生素C水平的变化及其与神经功能缺损程度和病灶大小的关系蒲国兴*石宜乐*周智*尚迟*龚文明张贵斌（备注：姓名后面打星号的作者单位：谷城县人民医院神经内科。不打星号的作者单位：襄阳市第一人民医院神经内科。）摘要目的本实验的目的是探讨出血性脑卒中后是否发生抗氧化剂的消耗，评价其与神经功能缺损程度及病灶大小之间的关系。方法对35例发病24h以内出血性脑卒中病人血清中的维生素C（ascorbicacid，AA）进行检测，并将其结果与对照组（健康人）血清维生素C值进行比较。结果脑出血和脑损伤病人与健康对照组相比，其血清维生素C的水平明显降低（p0.05）。同时，AA水平与病灶大小及神经功能缺损程度呈明显的负相关性（r=-0.520，p0.01；r=-0.521，p0.01）。结论这些研究提示出血性脑卒中病人在发病急性期有氧反应发生和抗氧化剂的消耗。关键词抗氧化剂出血性卒中氧化反应维生素C在血清中，引起氧化反应的自由基和活性氧族（ROS）水平的升高在脑缺氧、脑出血、脑损伤的发病机制中起非常重要的作用。对局造型脑缺氧和再灌注脑损伤动物模型的研究已证实，其血清ROS水平明显升高[1-2]。出血能够引起亚铁血红素的释放，释放的亚铁血红素参与自由基反应，同时可产生ROS。所以我们认为，在人类，脑损伤及脑出血病人血清中的ROS也有可能升高。过多的ROS形成可能会引起脂质过氧化。氧化性脂质含有高浓度的多不饱和脂肪酸，而脑对多不饱和脂肪酸非常敏感，所以氧化性脂质很容易引起脑损伤。脂质过氧化能够改变神经膜的流动性和渗透性，这样就会影响细胞的功能及胞膜上的受体和酶。游离铁是重新启动脂质过氧化反应的催化剂，因此可进一步扩张基链的反应。乳酸性酸中毒能明显增加脑组织ROS的形成及脂质过氧化，这又可以增加中毒组织蛋白中铁的释放量[3]。因为ROS在血清中存在时间较短，浓度较低，所以在一般生物学样本中，要检测它的浓度有一定的困难。然而，我们可以用一些间接指标来检测ROS，如氧化性大分子及体内抗氧化剂浓度（如AA）的变化。在阻止氧化性脂质对机体组织损伤这方面起着非常重要的作用。许多研究已经证实，在很多不同类型的氧化条件下，抗氧化剂AA在阻止血清中脂质和脂蛋白过氧化以及具有氧化还原活性的游离铁释放方面，起着首要的屏障作用[4]。所以我们研究的目的有三个：（1）检测出血性脑卒中病人血清中是否存在抗氧化剂的消耗。（2）发病后，在不同时间内血清中抗氧化剂水平的变化情况。（3）血清抗氧化剂水平的变化与神经功能缺损的严重程度及病灶大小之间的关系。1资料与方法1.1材料急性出血性脑卒中组（控制组）：随机选择2012年4月-2013年2月我院收治的、发病时间在24小时以内的急性脑出血患者35例（采集血清），男21例，女14例，平均年龄63±7岁。全部病例符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断标准，均经头部CT扫描证实，连续3天对其作血清检测。排除心、肝、肾、血液系统疾病及糖尿病等，一月内未服用抗氧化剂药物。正常对照组：同期到我院体检的年龄、性别与观察组相匹配的非抽烟者、血脂正常的健康人，排除心、肝、脑、肾及血液系统疾病者35名（采集血清），男21名，女15名，平均年龄61±7岁。一月内未服用抗氧化剂药物。病人在发病后24内入院并作头部CT扫描，并根据颅内出血病灶直径大小将病人分为三组：A组，直径≤2cm；B组，2cm＜直径＜4cm；C组，直径≥4cm。图1为病人头部CT扫描照片。1.2方法血清标本均来自上肢静脉血，在早上8：30-9：00采样，自入院始，连续3天采集标本。采取的标本立即送化验室分离提取血清，保存在-80℃冰箱中，一周内进行检测。取离心分离血清，在特定温度下进行，充分混匀，再离心，吸取上清液，根据朗伯-比尔定律，测定其吸光度。实验试剂盒均有南京建成生物工程研究所提供，试剂配制和操作程序严格按照说明书进行并计算结果。对控制组在入院前和入院后的血压、白细胞数、温度、血氧饱和度，药物治疗、营养状况、抽烟习惯及饮酒状况进行评价。对那些有多或主要脏器衰竭的、神经系统或心里紊乱及最近服用了维生素类抗氧化物的患者均予以排除。对那些多发性脑出血和脑损伤的病人也不包括在内。1.3神经功能缺损评分患者分别在入院后3天内按改良的爱丁堡-斯堪的纳维亚研究组标准进行神经功能缺损评分统计。轻型8例（0-15分钟），中型14例（16-30分），重型13例（31-45分）。1.4统计学分析所测的数值用均数±标准差表示。并与对照组进行比较，显著性检验采用t检验：AA与损伤程度及损伤病灶直径的关系用直线相关分析法。统计方法，采用SPSS11.0统计软件进行处理。2结果2.1出血性脑卒中组（控制组）患者急性期血清中AA含量与健康对照组相比明显的降低，具有显著差异性（p0.02）（见表1）。在我们的观察期间血清中抗氧化物水平没有的明显的改变（p0.05）。2.2A组病人（小出血或损伤）血清AA水平比B组（中等出血或损伤）要高，而B组比C组（大出血或损伤）要高。然而，仅仅A组与C组相比，其血清AA水平具有明显差异性（p0.05）。观察组病人血清中AA水平与损伤病灶直径具有负相关性（r=-0.521，p0.01）（见图3）。而血清抗氧化物与吸烟、高血压、糖尿病、血脂及白细胞数等无相关性。3讨论本实验提示出血性脑卒中病人发生的氧化反应可导致抗氧化物的消耗，特别是AA的消耗。尤其重要的是，血清中AA水平的降低和脑损伤病灶直径及损伤程度呈明显的负相关性。这也说明在脑损伤和颅内出血的病人体内存在着氧化反应。我们认为许多病因引起的脑损伤均可以导致AA的降低。而出血性脑卒中患者血清AA水平与病人吸烟习惯、高血压、糖尿病、饮食、血脂、体温及白细胞数不具有相关性。本实验数据与脑损伤动物实验标本所示的抗氧化物消耗是一致的。如我们在局灶性脑缺血动物标本中可见血清AA的降低。我们在脊髓损伤的大鼠组织中也可见AA水平降低[5]。动物研究发现，在脑损伤前口服一段时间维生素E和硒的动物，脑损伤后神经组织的损害相对要轻。脑损伤前，给实验动物AA治疗可明显延缓脊髓损伤后的低灌注[6]。许多研究发现，血清AA水平相对较低的卒中患者，其死亡率相对较高。卒中病人和危重患者血清AA较低。有关抗氧化物消耗的一些数据显示脑损伤时会出现明显的氧化反应。实验动物研究显示缺血性或灌注性损伤、全脑缺血及脑损伤均与蛋白和脂质氧化性损害有密切关系，这些报道与上述观点是一致的[7]。脑组织缺血再灌注期间释放的活性氧化族可引起脑水肿、血管壁的损伤及脑出血。脑组织缺血再灌注最常见的并发症是脑出血，脑缺血部位可出现自发性出血。红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素，可诱导产生大量的自由基[8]，而自由基主要是导致膜结构的损伤和神经元的丢失[9]。AA为内源性自由基清除剂，具有维持体内自由基产生与清除之间动态平衡的作用。甲基强的松龙能够抑制脂质的过氧化，实验显示其对急性脊髓损伤的病人和动物模型有很好的治疗效果[10]。有趣的是游离铁和脑损伤所致的神经组织损伤的本质是一样的，这说明前列腺素转化为花生四烯酸时产生的活性氧化族在脑损伤导致脑部微血管损伤的过程中起很重要的作用。虽然我们对脑出血及脑损伤病人血清中AA浓度的变化进行了研究，但还存在着许多不足，由于受客观条件的限制，我们对研究对象血清中AA浓度动态观察的时间不够长。如我们不知道发病前血清中AA浓度；脑出血患者血清与脑组织中AA水平之间的关系；进入恢复期后多长时间血清AA水平可达到正常水平等等。但本实验可帮我们来分析血清维生素C水平变化与（1）出血量的大小；（2）以后神经功能恢复的程度；（3）以后脑组织恢复的程度之间的关系。本实验显示，与健康人相比，脑损伤病人血清AA水平明显降低。但是，有关维生素C缺乏或不足及早期应用维生素C治疗对脑出血和脑损伤影响的问题需要进一步研究。但我们认为早期测定血清AA水平可作为神经功能损伤及神经功能恢复的指标之一，对于患者病情监控和指导重症脑卒中治疗等具有重要临床价值。参考文献1DuganLL,SensiSL,CanzonieroLMT.MitochondrialproductionofreactiveoxygenspeciesincorticalneuronsfollowingexposuretoN-methyl-D-aspartate.JNeurosci,1995,15:6377-6388.2KilHY,ZhangJ,PiantadosiCA,Braintemperaturealtershydroxylradicalproductionduringcerebralischemia/reperfusioninrates.JCerebBloodFlowMetab,1996,16:100-106.3PhillisJW.Aradicalviewofcerebralsichemicinjury.ProgNeurobiol,1994,42:441-448.4BergerTM,PolidoriMC,MorrowJ,EvansPJ,HalliwellB,MorrowJD,RobertsLJII,FreiB.AntioxidantactivityofvitaminCinironoverloadedhumanplasma.JBiolChem,1997,272:15656-15660.5HallED,WolfCL.Apharmacologicalanalysisofthepathophysiologicalbasisofpost-traumaticspinalcordischemia.JNeurosurg,1986,64:951-961.6HallED,YonkersPA,AndrusPK.Biochemistryandpharmacologyoflipidantioxidantsinacutebrainandspinalcordinjury.JNeurotrauma,1992,9:s425-s442.7FishmanRA,LongarSM.Braininjury,edemaandvascularpermeabilitychangesinducedbyOz-derivedfreeradicals.Neurology,1984,34:315-320.8吴文斌，胡常林。脑出血病理生理机制的研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1998，7（3）：152.9钱加强，伍其专，包鹤丘，等.巴曲酶体外清除超氧自由基的研究.中风与神经疾病杂志，1998，15（5）：276-277.10BrackenMB,ShepardJJ,CollinsWF.Arandomizedcontrolldetrialofmethyprednisoloneornaloxoneinthetreatmentofacutespinalcordinjury.NEnglJMed,1990,332:1405-1411.