郧县2012年新农合实施方案(草稿)

-1-郧政办发〔2011〕号县人民政府办公室关于印发《郧县新型农村合作医疗制度实施办法》的通知各乡镇人民政府，县经济开发区管委会，县政府各部门：《郧县新型农村合作医疗制度实施办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。二○一一年月日-2-郧县新型农村合作医疗制度实施办法第一章总则第一条为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我县农村经济发展，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅《关于进一步做好新型农村合作医疗有关工作的通知》（鄂卫发〔2011〕15号）文件精神，结合我县新农合运行几年来的工作经验，制定本实施办法。第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、兼顾门诊小额医疗费用补助的农民医疗互助共济制度。第三条新型农村合作医疗实行县办，县、乡（镇）共管体制。应遵循农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，理顺体制、高效运作，封闭运行、基金安全，强化管理、控制费用的原则。第二章组织机构与职责第四条县成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，同时设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办），乡镇设立新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇合管站），村成立新型农村合作医疗管理小组，定点医疗机构设-3-立新型农村合作医疗管理科。负责本区域内新型农村合作医疗的组织、领导、协调、管理、监督和指导工作。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。第五条主要职责县合管办的主要职责：（一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；（二）修订和完善新型农村合作医疗制度的具体规定和措施，制定相关配套管理制度；（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；（四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；（五）监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；（六）制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；（七）为参合农民提供咨询服务；（八）负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；（九）建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；（十）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和-4-监管；（十一）定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。乡镇合管站的主要职责：（一）负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；（三）负责本乡镇（街道）内乡镇、村两级定点医疗机构垫付的门诊、住院补偿费用的初审工作，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；（四）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；（五）对村级管理人员进行培训和考核；（六）落实上级交办的其他任务。村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：（一）协助收取新型农村合作医疗基金；（二）监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；（三）对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；（四）协助组织参合农民参加体检和建立健康档案。定点医疗机构的主要职责：（一）积极推进新型农村合作医疗制度健康有序运行，努力为参合农民提供优质医疗服务，做到因病施治，合理检查，合理诊疗，合理收费。（二）严格执行首诊负责制，认真核对参合患者的身份，防止冒名顶替、弄虚作假的患者套取合作医疗基金现象发生。-5-（三）科学制定控制医药费用不合理增长的方案，建立健全公开公示制度，严格执行《病种质量控制标准》。（四）准确提供合作医疗各种资料、信息和数据，认真做好外伤患者病史调查。第六条县财政、卫生、农业、民政、发展和改革、食品药品监督管理、广电、审计、监察、政府法制、物价、扶贫开发、金融等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。第三章参加者的权利与义务第七条户口在本县辖区内的农民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。第八条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与县合管办签订协议书。第九条参合农民享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。第十条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。第十一条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村新型农村合作医疗管理小组应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。第四章基金的筹集-6-第十二条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年260元，主要由农民个人自愿缴纳、中央财政补助、地方财政补助三部分构成：（一）参合农民每人每年缴纳60元；（二）中央财政补助资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助108元；（三）地方财政按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助92元，其中省级财政补助67.2元，县级财政补助24.8元。第十三条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。第十四条农村五保户、低保户、散居救助孤儿、重点优抚对象和1-6级残疾军人参加新型农村合作医疗，个人缴费部分分别由财政部门、民政部门、劳动部门审核后从税费改革转移支付经费、医疗救助资金和优抚经费中列支。第十五条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。第十六条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，参合农民每年11月30日以前缴纳下一年度的合作医疗基金。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。第五章基金的管理-7-第十七条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在代理金融机构建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、利息滚存。第十八条新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。（一）大病统筹基金为人平205元（占基金总额的78.85%），用于参加新型农村合作医疗病人起付线以上封顶线以内的住院医疗费用的补偿。（二）门诊统筹基金为人平52元（占基金总额的20%），用于参合农民病人门诊医疗费用的补偿（门诊统筹实施办法另行制定）。（三）风险基金为人平3元（占基金总额的1.15%），风险基金用于住院医疗基金透支和意外情况的应急，风险基金滚存积累达到当年筹资总额的10%，不再提取。第十九条县财政局、合管办应按照国家及省有关新型农村合作医疗政策要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。第六章基金的使用第二十条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括《基本药物目录》范围内的药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查以及常规化验费用的补偿。-8-住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：一级（乡镇）定点医疗机构100元，二级（县级）定点医疗机构400元，三级（市级）定点医疗机构800元。在一年内患同一种疾病从上一级医院转下一级医院住院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线；同时对农村五保户、低保户、特困优抚对象取消县乡两级住院起付线标准。封顶线标准为80000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在一年内累计补偿的住院医疗费总额不超过80000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用，在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。（一）在一级（乡镇）定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用101-500元（含500元）部分，按65%比例报销；住院费用501以上按85%比例报销。（二）在二级（县级）定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用401元至1000元（含1000元）部分，按60%比例报销；住院费用1001元以上部分，按75%比例报销。（三）在三级（市级）定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按55%比例报销；-9-住院费用3001元至10000元（含10000元）部分，按60%比例报销；住院费用10001元以上部分，按65%比例报销。对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用之外，给予200元的定额补助；对确有并发症、合并症的孕产妇自费部分纳入到住院疾病进行补偿，不再享受新农合定额补助。各定点医疗机构并发症、合并症的发生率控制在住院分娩总人数的20%以内。将当年出生的新生儿纳入新农合报销范围。错过缴费时限出生的新生儿随已参合的母亲，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿所发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至封顶线。计划外生育不享受新型农村合作医疗补助。（四）提高重大疾病补偿标准：1、对0～14岁（含14周岁）农村儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种，包括上述病种相互合并、合并肺动脉高压情形，实行按病种定额付费。标准为：先天性房间隔缺损：2周岁以上2万元，2周岁以下（含2周岁）3万元。先天性室间隔缺损：2周岁以上2万元，2周岁以下（含2周岁）3.2万元。先天性动脉导管未闭：2周岁以上1.3万元，2周岁以下（含2周岁）2万元。先天性肺动脉瓣狭窄：2周岁以上2万，2周岁以下（含2周岁）3万元。当患者诊断中出现上述病种相-10-互合并时，结算时只按一种主要疾病进行结算。按照上述费用标准，新农合与民政救助补偿比例维持不变。即对一般患儿新农合按定额标准补偿70%，民政救助按定额标准补偿20%，参合患儿家庭承担10%；对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿新农合基金承担总费用的75%，民政救助资金承担总费用的25%，参合患儿家庭不承担费用。按照上述费用定额标准超出部分由定点救治医疗机构承担。2、对0～14岁儿童白血病实行按病种定额付费。标准为：儿童急性淋巴细胞白血病标危组全程费用标准为8万元，第一年6万元，第二年1万元，第三年1万元。儿童急性淋巴细胞白血病中危组全程费用为12万元，第一年8万元，第二年2万元，第三年2万元。儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程8万元，第一年6万元，第二年1万元，第三年1万元。补偿标准为：新农合基金承担总费用70%，患者家庭承担30%，低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿，新农合基金承担80%，民政救助承担20%，患者家庭不承担费用。补偿额不计入年度封顶线。3、对患终末期肾病需长期血液透析治疗的参合患者，经二级以上（含二级）医疗机构明确诊断，在门诊进行血液透析治疗发生的费用实行限额付费，因病情需要并经患者同意，使用一次性透析器的患者每次透析治疗费用控制在500元内，使-11-用复用型透析器每次透析治疗费用控制在400元内，补偿标准为取消起付线，按70%比例补偿，年度补偿总额计入当年住院费用补偿封顶线。4、对重性精神病（指精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞六类）提高住院补偿标准：住院标准控制在6000元/（人、年）。补偿时取消起伏线，不受农合目录限制，住院费用按照70%比例予以补偿。补偿费用计入当年度住院费用补偿封顶线。5、对宫颈癌和乳腺癌施行限额付费，付费标准为：宫颈癌三级医院手术治疗11000元，二级医院手术治疗9000元；乳腺癌三级医院手术治疗10000元，二级医院手术治疗8000元。补偿标准为：取消起付线和新农合药品目录限制，只包括手术治疗费用，三级医疗机构按70%补偿，二级医疗机构按80%补偿，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担，补偿费用计入当地年度住院费用补偿封项线。对于其它政策规定费用优惠的医疗补偿项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿，但补偿总额不得超过其实际住院费用。参合农