评价评审这些知识你都应该知道(第一期)

安康市中心医院等级复审应知应会手册(全员知晓)一、评审细则类1.医院评审的概念医院评审是指医院按照卫生部《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的核心体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效。7.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念。8.医院评审的周期4年9.医院评审自评周期不少于6个月10.医院需提交的评审申请材料1）医院评审申请书；2）医院自评报告；3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。11.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。12.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》指标体系构成本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。13.核心条款意义为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。14.第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计673426364815.评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。16.评审结果的判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。17.标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无18、评审结果第一章至第六章评审结果项目类型第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%19.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。20.医院周期性评审方式(四个维度)包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评:患者满意度，职工满意度）等方面的综合评审。21.医院评审结论分类甲等、乙等、不合格。22.陕西省十五项基本指标包括床位规模、房屋设置、设置科室、人力配置、工作效率、医院感染控制、患者负担、药械管理、依法执业、分级诊疗、完成指令性任务、医疗安全、重大事件、行风建设、医疗收费。23.实现“三个转变、三个提高”在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平，进而实现“三个提高”，即提高效率、提高质量、提高待遇。24.医院迎接医院等级评审的领导组织机构医院成立安康市中心医院医院评审评价领导小组及医院评审评价办公室。