前列腺MRI诊断再认识20161203

前列腺癌MRI诊断再认识龙岩人民医院陈恩明2016-12-04•2012年首次发表前列腺影像报告和数据系统（prostateimagingreportinganddatasystem,PI-RADS）。采用PI-RADS规范了前列腺MRI报告，具有良好的临床应用价值。•2014年的北美放射学年会上，美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech基金会合作开发并发布了第二版PI-RADS（PI-RADSV2）PI-RADS(前列腺影像报告和数据系统)•PI-RADSV2中将有临床意义的前列腺癌定义为Gleason评分≥7分，伴或不伴体积≥0.5cm3【直径约0.8cm】、包膜外侵犯。•PI-RADSV2根据前列腺T2WI、DWI及DCE的综合表现，对出现有临床意义前列腺癌的可能性给出了评分方法：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在；3分：中等，可疑存在；4分：高，可能存在；5分：非常高，极有可能存在。PI-RADS评分4或5分应考虑活检。•对于前列腺外周带疾病以DWI结果为主，例如DWI评分为4分，T2WI评分为2分，则PI-RADS评分为4分；前列腺移行带疾病以T2WI结果为主。1.1移行带T2WI12345不均匀中等信号，边界清，”OrganisedChaos”【自己：错落有致征】局限性低信号或不均匀有包膜的结节（前列腺增生）边缘模糊，信号强度不均匀，包括其他不符合2、4或5分标准者呈透镜状或边界不清，均匀中度低信号，最大径=1.5cm。【擦木炭画征erasedcharcoal】影像表现同4分，但最大径≥1.5cm。【大小、形态、信号均匀度/强度、边缘】移行带T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=41.2外周带T2WI12345均匀高信号(SI)线状、楔形或弥漫性【V1版有地图样】轻度低信号，边界不清信号强度不均匀或界限不清，呈圆形、中等低信号，包括其他不符合2、4或5分标准者局限于前列腺内，边界清楚，均匀中等低信号病灶或肿块，最大径≤1.5cm与4分影像表现相同，但最大径1.5cm【大小、形态、信号均匀度/强度、边缘】外周带T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=42.DWI12345ADC图和高b值图像上无异常ADC图模糊低信号。ADC图上呈局灶轻、中度低信号，在高b值DWI上呈等、轻度高信号在ADC图上呈局灶明显低信号，在高b值DWI上呈明显高信号，轴面最大径=1.5cm。影像表现同4分，但最大径≥1.5cm良恶性ADC阈值0.75-0.95【MR750建议0.9】，最重要的一个阈值！3.1动态增强（DCE）-V1（弃用）•2和3型曲线，局灶性病变+1•2和3型曲线，病变不对称+1•个人建议：加入早期增强速率有一点参考价值1231型曲线：流入型2型曲线：平台型3型曲线：流出型DCE-MRI-V1DCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=33.2动态增强（DCE）-V2DCE阴性DCE阳性1早期无强化；2弥漫性增强，在T2WI或DWI上无相应的局灶性表现；3对应病变在DWI上显示为前列腺增生特征，呈局灶性增强。具有上述三者之一判定为DCE阴性。局灶性，早于或与邻近正常前列腺组织同时强化，与T2WI和（或）DWI相应可疑病变符合。DCE的主要作用是避免遗漏小的病变当前列腺PZ的DWIPI-RADS评分为3分时，DCE阴性，其PI-RADS评分仍为3分，但DCE阳性会引起有临床意义前列腺癌相关表现的可能性增加，其PI-RADS评分升至4分。DCE阳性或阴性对PI-RADS评分1、2、4、5分无影响。【自己：增强形态学被忽视，如移行带结节强化内部“黑白错落有致征”与“黑白涂抹征”有价值】增生结节腺癌“黑白错落有致征”“黑白涂抹征”4.MRS定性分析-V1（V2未纳入）12345枸橼酸峰超过胆碱峰大于2倍枸橼酸峰高度高于胆碱峰但小于其两倍胆碱峰和枸橼酸峰高度相等胆碱峰高于枸橼酸峰但小于其两倍胆碱峰高度高于枸橼酸峰两倍•B值：如果信噪比足够高，b值取1600~2000或更高，更有利于诊断。PI-RADSV2中建议，最小b值取100（而不是0），以便减少血流灌注对ADC值的影响。我院MR750：B值取100、1500、2100三个B值。•无临床意义的前列腺癌不在V2评分范围（指病理Gleason评6分以下、体积＜0.5cm3、无包膜外侵犯），为潜伏癌或偶发癌，大多漏诊：外周带T2WI/DWI/DCE均可能显示，移行带仅靠DWI，故选择B值很重要，要1500以上，较低B值如800的T2透过效应严重。•相当数量潜伏癌不发展成临床癌。PI-RADSPI-RADS与“七剑术”对比项目PI-RADS“七剑术”1临床无【纯mpMRI】年龄、直肠指检、PSA等2部位外周带与移行带分别研究同左+对称与否+解剖细节破坏3影像T2WI大小、形态、信号均匀度与强度、边缘同左+边缘及周围细微结构破坏DWI-ADC大小、ADC值同左+ADC阈值+弥散受限“部位”+结合是否强化DCE找小病灶、外周带DWI3分升级、TIC同左+早期强化斜率+强化内部形态学（黑白错落有致征、黑白涂抹征）4动态无动态思维贯穿每一项5诊断与鉴别快速入门，大众化易普及诊断更细，鉴别范围更广，个性风格强，不易复制6治疗与预后4、5分需活检同左+ADC值反应侵袭性7随访隔几年出新版本不断优化自己的思维架构，思维更缜密、新技术更容易与原有技术有机结合使用PI-RADS标准很重要，但有缺陷！综合分析法可解决如何将PI-RADS融入自己的思维架构一、概述、解剖基础（解剖细节）、检查技术二、将PI-RADS精髓融入自己的“七剑术”一、概述、解剖基础（解剖细节）、检查技术概述•前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，PCa患病率居男性恶性肿瘤第2位。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著增长趋势。根据2013年的调查结果，1998年至2008年我国男性PCa患病率年均增加12.07%，这与人口的老龄化、生活水平的提高有关。•近来泌尿学专家对活检前的前列腺MRI检查和MRI导引下前列腺穿刺活检非常热门。•约30%前列腺癌PSA在正常范围内。个人建议3T-MRI平扫可作为筛查项目之一，有可疑异常，马上增强。解剖基础•基础决定高度！权威书籍或论文的解剖概念也混乱•强调前列腺的解剖细节（如下面一组病例）•3T-MR750高分辨率提供了最先进的武器一组病例提示：T2WI+DWI+DCE与单纯T2WI相比，并不能提高前列腺移行带癌的检出率和定位准确率。PI-RADSv2刘树伟主编的《断层解剖学》仅用“区”，未用“带”个人建议：仅用“带”细分。如要用中央带+移行带，则两者=中央区？？但少数论著中央区=中央带。中央腺体=内腺=移行带（+尿道周围腺），中央腺体易误为含有中央带（如上文）。ExvivoT2-weightedimage(4700/42)ofthespecimen,obtainedat9.4T,showshighlycellular,compactdarktissueinthecentralgland(arrows)surroundingtheurethra(U).(h)Photographofawhole-mountreconstructedhistologicsection(originalmagnification,×2;hematoxylin-eosin[HE]stain)ofthemidglandshowsalargevolumeoftumorinthetransitionzone(outlinedingreen).Notetheexcellentcorrelationwiththeexvivoimageingandtheinvivoimageinc,whichshowcancerofhighcellulardensityinthetransitionzone前列腺小囊为苗勒氏管盲端35P-周围带C-中央带T-移行带A-前肌纤维质U-尿道S-精囊e-射精管V-精阜冠状层面，中央带呈八字形，更后层面呈Y字形外周带明显高信号提示早期增生？因前列腺小管受压、分泌液潴留精阜射精管前列腺分区（本科室应统一，建议只用“带”）前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%•中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展，直径逐渐增大，是前列腺基底部主要构成成分。由于中央带内含较多致密的平滑肌组织，信号较低且均匀，注意与MT鉴别。•移行带位于尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈水平，在横轴位上呈马蹄形。•正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富。诸前列腺管开口于精阜周围的尿道。•前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。前列腺血管•动脉：膀胱下A、阴部内A、直肠下A.膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。膀胱下动脉在进入前列腺前又分为２支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给。•静脉：髂内V；与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通；通过直肠上V汇入肝门静脉（可肝转移），因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。•淋巴：髂内、髂外•T2WI：中央带及移行带腺体少，肌肉及间质致密，信号低；外周带腺体丰富，呈高信号•外科假包膜:移行带与外周带之间有时可见低信号条状影，为受压的外周带和中央带形成。•前列腺包膜：外周带外周低信号、厚度约1mm的、由纤维肌肉组织构成的T1中等信号包膜。影像解剖－前列腺MR正常前列腺的MRI表现•中央带T2WI呈低信号，部分等信号；【自己观察到：多数情况下，DWI及DCE与外周带相似】。•尿道周围腺体T2WI呈低信号。52前肌纤维质移行带周围带中央带与CA鉴别SLICE-553周围带（P）中央带（C）精囊（S）前肌纤维质尿道正中矢状面CPS54中央带C周围带P移行带TCPTB旁正中矢状面55周围带中央带精阜精囊冠状面PC中央带CC注意：中央带ADC值低，约1.0，与癌有交叉正常前列腺T1WI神经血管束静脉检查技术前列腺MRI扫描前准备•患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影，膀胱排空后不利于观察前列腺与膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。•胃肠道内容物对前列腺图像质量影响严重,保证检查时直肠内清洁。•若先行前列腺穿刺活检，则穿刺活检与MRI检查至少间隔6周以上。•线圈的中心正对耻骨联合，下腹部垫以海绵垫，并束紧前后片线圈压迫小腹以抑制呼吸运动，不需要前片线圈的支架。男性前列腺规范化扫描方案13-plLoc三平面定位2AssetCalibration校准扫描3AxT2fsFRFSE横断面脂肪抑制T2扫描4AxDWIb=100、1500、2100横断面DWI扫描5AxT1WIFullFOV大范围横断面T1扫描6OCorfsT2FRFSE冠状面脂肪抑制T2扫描7OSagfsT2FRFSE矢状面脂肪抑制T2扫描8AxLAVAMask横断面LAVA蒙片9DynAxLAVA+C横断面LAVA动态增强10SagLAVA+C矢状面LAVA增强邻近前列腺包膜有异常信号时，应加扫轴位T2WI不压脂序列。不压脂T2WI：HistopathologicfindingsconfirmedextracapsularextensionAxDWI技术：•PI-RADSV2中建议，最小b值取100s/mm2（而不是0），以便减少血流灌注对ADC值的影响•常规B值1500，或增加一个更高B值（2000以上，只要信噪比允许），有利诊断。•一般情况下复制横断面T2定位像，注意，由于弥散序列使用ASSET，必须手动调节FOV大小，超过盆腔结构大小。•必须添加局部匀场。频率编码为左右