蝶骨嵴脑膜瘤切除术重点参考文献1

蝶骨嵴是脑膜瘤好发部位之一，约占颅内脑膜瘤的14%。按发生部位，蝶骨嵴脑膜瘤分为内1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小翼）与外1/3（蝶骨大翼）三类。临床上则一般分为外侧型（图4.3.3.6.2-0-1）与内侧型（图4.3.3.6.2-0-2）两类。肿瘤多为一侧性，个别为两侧性。肿瘤巨大者，可占据蝶骨嵴之全长。有的经鞍上区向对侧蝶骨嵴伸延（图4.3.3.6.2-0-3）。蝶骨嵴是颅前窝与颅中窝的分界。原发于蝶骨嵴的脑膜瘤可同时向颅前窝和颅中窝发展，而以向颅中窝生长者多见，有时侵犯海绵窦（图4.3.3.6.2-0-4）。外侧型与内侧型脑膜瘤各具有解剖、病理与临床特点外侧型：肿瘤为球形、扁平形或二者之混合形。瘤体向外侧裂生长，并嵌入额叶的外侧与底面，颞叶的前部与底部。临床常引起癫痫、对侧轻度中枢性面瘫与肢体瘫痪。肿瘤压迫外侧裂附近的静脉，侧裂池脑脊液循环受阻，加上肿瘤占位，可由此引起颅内压增高。肿瘤在侧裂深部常与大脑中动脉干或主要分支粘连或包围动脉支。此部位肿瘤，尤其是扁平形者，经常伴有颅骨增生，蝶骨大翼骨质增生时，颞窝呈现骨性隆起，蝶骨嵴外侧骨质增生形成骨刺可伸入肿瘤基底。骨质增生范围可达眼眶顶部与后外侧壁，使该处骨质显著增厚，眼眶容积缩小，加之肿瘤向眼眶内生长，因此发生该侧眼球突出，并以一侧性、无痛性眼球突出为特点。肿瘤向内侧发展时，可累及眶上裂。内侧型：起源于前床突与小翼内侧，肿瘤多为球形，毗邻为视神经、嗅神经、视交叉、眶上裂、颈内动脉的床突上段、分叉部、大脑中动脉和大脑前动脉的水平段、后交通动脉与海绵窦。有时肿瘤破坏眶上裂，向眼眶内生长，引起眼球突出和视力障碍。肿瘤向鞍上区及后上发展时，尚可引起垂体-下丘脑功能障碍。（图4.3.3.6.2-0-5A～C，4.3.3.6.2-0-6A～C）蝶骨嵴脑膜瘤的血运非常丰富，有时不亚于血管性肿瘤。肿瘤的血液供应来源：一部分通过硬脑膜由肿瘤基底进入瘤体，尤其是外侧型者。一部分由邻近的大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉发出的肿瘤营养支供血，但所占比例较小。内侧型的供血主要来自颈内动脉系统，即眼动脉和海绵窦段颈内动脉的脑膜支，术前几乎无法栓塞。中、外侧型的供血主要来自颈外动脉系统，特别是脑膜中动脉，术前栓塞可减少术中出血，但头皮供血减少有时会导致切口愈合不良。蝶骨嵴脑膜瘤切除术，外侧型者一般不存在特殊困难，但内侧型的巨大肿瘤，由于位置很深，肿瘤可累及视神经、视交叉，并有时将颈内动脉及其分支包围，肿瘤血运又特别丰富，加上颅内压增高等不利因素，所以手术全切相当困难，被视为神经外科手术难点之一。手术中有伤及主要动脉发生大出血的危险，可能伤及第2、3、4、5、6颅神经与脑组织，引起上述颅神经障碍、失语与偏瘫等严重并发症。手术死亡率较高。因此，过去对于这类内侧型脑膜瘤有人主张只做姑息性减压手术。随着麻醉方法与显微外科技术发展，为根治此类复杂的肿瘤提供了条件。手术处理蝶骨嵴脑膜瘤的要求：①术前根据肿瘤供血情况，选择性地进行肿瘤术前栓塞或结扎颈外动脉，减少术中出血；②应用脱水药降低颅内压；③采用控制性低血压麻醉；④适当扩大手术野显露；⑤采用先硬脑膜外分离，后硬脑膜内切除肿瘤的手术步骤，分别控制来自肿瘤基底与瘤体表面的供血，以减少切除肿瘤时出血；⑥仔细探明肿瘤与周围的邻属关系，再整个或分块切除肿瘤。对于包围重要神经和血管的肿瘤部分，采用显微手术方法切除，切忌盲目剜出肿瘤和片面强求全切；⑦注意保护脑组织以减少术后并发症。[返回]7适应症蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术适用于：1.原发于前床突或蝶骨嵴内侧半的脑膜瘤。2.肿瘤已向颅前窝、颅中窝与鞍上生长，或已长至对侧。3.肿瘤已向眼眶内生长。[返回]8禁忌症1.晚期病例，已呈衰竭状态者不适于手术。2.双目失明且肿瘤已包围视神经、颈内动脉，并已向鞍上区生长至下丘脑，预计难以切除者，手术应慎重考虑。[返回]9术前准备1.CT、MRI脑部检查，确定肿瘤大小、范围、侵犯颅骨情况及是否向眶内生长。2.脑血管造影，应着重查明肿瘤与颈内动脉及其主要分支的关系，及肿瘤生长的范围。肿瘤很大，供血很丰富者，造影同时最好行肿瘤的术前栓塞。3.做好充分的输血准备。[返回]10麻醉和体位一般采用插管全麻。肿瘤血供丰富者，可将术中收缩压控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰卧头高位，头部向健侧旋转45°左右，最好采用（Mayfield）三钉固定式头架，保持头位。[返回]11手术步骤11.11.切口采用额部冠状切口或跨中线的半冠状切口。肿瘤侧的切口稍偏向后，切口止于颧弓后上方（图4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向额部翻转。11.22.额颞骨瓣开颅根据肿瘤的大小和生长方向，设计开颅骨瓣的大小，一般应比翼点开颅的骨瓣大些。肿瘤较小者，可采用外侧额下入路。肿瘤向内生长过中线者，于前额部矢状窦两侧、额骨颧突后、冠状缝前及颞窝后部各个点各钻1孔，将各孔相连形成一大骨瓣，翻向颞侧（图4.3.3.6.2-1A）。开颅后，先由硬脑膜外处理。11.33.硬脑膜外剥离手术操作与处理蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向内，一面用吸引器头自骨面分离，一面电凝骨面与硬脑膜上的出血点，分离出肿瘤之底面，达到露出小翼内侧部与前床突为止。此时，肿瘤底面之硬脑膜已完全脱离骨面，仔细用电凝与骨蜡止血（图4.3.3.6.2-1B）。11.44.硬脑膜切开探查与切除肿瘤瓣状切开硬脑膜，翻向中线。用脑压板沿蝶骨嵴将额叶抬起，显露位于蝶骨嵴内侧的肿瘤（图4.3.3.6.2-2）。切断进入瘤体的供应血管，将瘤体向外轻轻牵拉，看清位于肿瘤内侧的视神经与颈内动脉的毗邻关系。一般，肿瘤与神经血管之间尚有蛛网膜相隔，可以分开。继之在肿瘤基底外侧部的外围切（剪）开硬脑膜，并继续向前，转向内侧切开，同时将肿瘤向外牵引（图4.3.3.6.2-3）。将肿瘤与视神经和颈内动脉脱离，最后切断前床突的肿瘤基底附着点，即可将肿瘤连同基底硬脑膜一并摘除（图4.3.3.6.2-4）。11.55.较大肿瘤处理方法肿瘤较大，或已将视神经、颈内动脉包围，用常规手术方法难以切除，可先分块大部切除肿瘤主体，使其基底自蝶骨嵴脱离。剩余的包围神经血管的一部分瘤组织，改在手术显微镜下切除。方法是首先看清局部解剖关系，沿视神经与颈内动脉及前、后交通动脉的走行，由其远端向近端追索。有时，可先发现床突上段颈内动脉，可沿主干向远端分离。在神经与动脉之外，用小刀切开肿瘤，并小块小块地切除瘤组织，直至神经和动脉游离、解脱出来，最后将残余肿瘤全切。如遇肿瘤组织硬韧，并且与神经血管粘连非常紧密难以分解时，绝不能强行分离与牵拉肿瘤组织，以避免损伤视神经与颈内动脉。此时宁可留下这一小部分瘤组织。残留于蝶骨嵴、小翼部位的肿瘤组织以电凝处理。肿瘤生长入眶内者，由眶顶进入眶内手术切除。11.66.关闭伤口冲洗瘤床，仔细止血，缝合与修补硬脑膜。如止血彻底，瘤床可不置引流。硬膜外应置引流管。[返回]12术中注意要点1.在游离、切除肿瘤内侧面时，要避免撕破颈内动脉及大脑前与大脑中动脉主干，以防发生大出血。在颈内动脉附近不能过多操作，避免诱发严重的动脉痉挛与栓塞，以致术后发生严重脑水肿，造成偏瘫和死亡。2.游离肿瘤内侧面时，勿损伤视神经。3.不能过度牵拉脑组织，尤其在鞍上区操作时，预防损伤垂体与下丘脑。4.当术前血管造影显示颈内动脉局限性狭窄时，提示该动脉已被肿瘤侵犯，不可强行剥离。但多数情况下，血管与其周围肿瘤之间有蛛网膜界面，可小心地尝试剥离肿瘤，力争在第一次手术时全切肿瘤。分离血管周围的肿瘤时，要特别注意保护穿通支。[返回]13术后处理开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。[返回]14并发症1.手术操作不当或止血不完善，术中可能发生难以控制的大出血，致病人休克或术后并发颅内血肿。2.误伤视神经及第3、4、6颅神经，可导致失明和眼球运动障碍。3.牵拉脑组织过度或损伤下丘脑，可引起脑水肿、颅内压增高、偏瘫或高热与昏迷。