血液内科课件.

血液系统疾病遵义医学院附属医院血液科总论主要介绍血液学基本概念、归纳复习相关基础知识。血浆（液体成份）血液血液系统血细胞（有形成份）：RBC.WBC.PLT造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结（出生以后）血液、骨髓、淋巴结、脾及分布全身的淋巴、单核－巨噬系统共同组成了造血系统。原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称造血系统疾病，亦称血液病。一、血细胞的生成造血干细胞（hemapoieticstemcell,HSC)起源于卵黄囊中胚层干细胞，胚胎形成后HSC主要在胎肝，出生后4周，骨髓成为主要的造血器官，外周血含少量HSC，脐带血含量较多.HSC：是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞.HSC的主要特点⑴自我复制：维持恒定的干细胞量；⑵多方向分化、成熟：维持血中各类细胞的数量；⑶基本免疫标志：CD34+，随分化成熟而消失，CD34+细胞占骨髓有核细胞的1％，在外周血约占0.05%。造血微环境；由基质细胞,细胞因子,细胞外基质组成骨髓是出生后的主要造血器官,HSC主要存在于造血微环境中.HSC受细胞因子的调控,保持自我更新及多向分化增殖能力.研究HSC:细胞培养的方法二、血液病的诊断问诊：个人史、服药史、毒物史及月经、生育史、家族史。体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、胸骨压痛实验室检查：血常规骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检淋巴结穿刺或活检其他：凝血因子、红细胞酶、血清铁蛋白等。骨髓检查禁忌症：先天性凝血因子缺乏（血友病）价值：⑴确诊意义：各种白血病，骨髓转移癌，多发性骨髓瘤，脂质沉着病（高–雪氏病，尼曼–匹克氏病），巨幼细胞性贫血，疟疾，黑热病。⑵辅助诊断：缺铁性贫血，再障，ITP，感染性贫血，溶血性贫血。三、血液病的分类一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应三、单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增生症、恶组。四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤。五、造血干细胞疾病：再障、PNH、MDS、急性非淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。六、脾功能亢进七、出血性及血栓性疾病：ITP、DIC、血栓性疾病四、血液学进展▲分子生物学、基因工程：引入血液病的诊断及治疗中▲大、中剂量化疗：提高白血病的生存率▲M3的新治疗：全反式维甲酸，三氧化二砷▲BMT的开展：恶性血液病的治愈▲重组DNA技术：细胞因子及干扰素应用于临床贫血慨述一、贫血的定义：人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限的一种常见的临床症状.是血液病中最常见的症候群，绝不是一个独立的疾病！通常以Hb量来判定贫血：♂：Hb120g/L♀:Hb110g/L孕妇:Hb100g/L注意：影响贫血的因素1、贫血的有无、轻重须注意与一些疾病或生理因素的影响：Hb↓如妊娠、心衰、低蛋白血症→血浆容量↑→血液稀释Hb↑如烧伤、脱水、血浆容量↓→血液浓缩2、生理因素：Hb依年龄有改变，儿童Hb低于成人10~20％，高原居民长期缺氧，Hb高于平原居民（例青藏高原人180~210g／L）。二、贫血的分类（一）按细胞形态学特点分类巨幼贫,MDS再障、溶贫、急性失血性贫血缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血32~3532~353210080~10080大细胞性贫血正常细胞性贫血小细胞低色素贫血常见疾病MCHC(%)MCV（fl）类型此种分类可根据血象提供最初的诊断线索，有临床实用价值，特别是在小细胞低色素贫血中。(二)根据贫血的病因和发病机制分类⑴红细胞生成减少性贫血◆造血干祖细胞异常：1.再障2.纯红再障3.先天性红细胞生成异常性贫血4.造血系统恶性克隆性疾病:MDS,白血病,骨髓瘤.◆造血调节异常:1.骨髓基质细胞受损:骨髓坏死,骨髓纤维化,骨髓硬化症,转移癌.2.淋巴细胞功能亢进3.造血调节因子水平异常:甲减,肾性贫血,肝病,慢性病性贫血4.造血细胞凋亡亢进:PNH,AA(二)根据贫血的病因和发病机制分类◆造血原料不足或利用障碍:1.叶酸或VitB12缺乏或利用障碍:巨幼细胞性贫血2.缺铁或铁利用障碍性贫血:缺铁性贫血,铁粒幼细胞贫血(二)根据贫血的病因和发病机制分类⑵红细胞破坏过多溶血性贫血红细胞内在缺陷遗传性球形红细胞增多症等。红细胞外因素免疫、机械、物理、生物、化学等因素⑶失血急性、慢性失血性贫血贫血的分度90—正常值低限轻度Hb60—90g/L中度30—60g/L重度＜30g/L极重度三、贫血的临床表现Ⅰ贫血临床表现的轻重取决于：⑴贫血的程度⑵贫血的速度⑶身体对缺氧的代偿能力和适应能力⑷患者的体力活动程度及年龄、脑心肺功能急性失血：症状重慢性贫血：RBC内2，3–二磷酸甘油酸（2，3–DPG）↑→血氧离曲线右移，促使在组织中氧的分离，改善组织氧,症状轻贫血的临床表现Ⅱ1、最常见和最早出现的症状：疲乏、软弱无力最常见的体征：皮肤、粘膜苍白（睑结膜、口唇、甲床）2、各系统表现：主要有：心血管系统：心悸气短，P↑，脉压差↑，ST–T改变，心肌肥厚，心脏扩大，收缩期杂音，心绞痛，贫血性心脏病等中枢神经系统：头晕，胀痛，记忆力↓，注意力不集中，头剧痛，意识障碍，晕厥等消化系统：食欲↓，饱胀，便秘、舌乳头萎缩等。其它：性功能↓，轻度蛋白尿，低热、月经失调,毛发枯干等。3、原发病的表现：依病因不同而异。四、诊断（一）确定贫血的有无、轻重（二）确定贫血的病因：这是最重要的，每个病人要明确此点。（三）贫血病人诊断的要点：（见下）⑴病史：全面掌握病史，有针对性的详细了解饮食史，药物、毒物接触史，月经、生育史、家族史、其他系统疾病。⑵体检：全面体检的基础上，特别要准确检查皮肤、巩膜，肝、脾、淋巴结，骨压痛、指甲、舌乳头⑶化验：A：血Rt﹢细胞形态观察：初步确定贫血的细胞类型B：网织红细胞（RC）测定:溶血？(0.5~1.5%24~84×109/L)，了解骨髓造血活跃概况，4~5％提示溶血或急性失血。⑷骨髓检查：确诊或提供重要诊断依据⑸生化检查：SF，Hb电泳，溶血相关检查五、治疗Ⅰ（一）原则：治疗原发病，祛除病因；纠正贫血；在未明确病因之前，不可盲目用特异药物治疗（如铁剂、VitB12、叶酸等）。治疗Ⅱ（二）贫血的主要治疗⑴药物治疗：铁剂→缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）VitB12、叶酸→巨幼细胞性贫血VitB6（吡哆辛）→铁粒幼细胞贫血糖皮质激素→自免溶贫、PNH雄激素→再障,促红细胞生成素（EPO）→肾性贫血治疗Ⅲ⑵输血：但适应症必须明确，通常用于急性失血、慢性贫血缺氧严重者（Hb＜60g/L)⑶手术治疗脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术治疗有部分有效。胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。⑷骨髓移植：急、重型再障、重型地中海贫血缺铁性贫血缺铁性贫血（Irondeficientanemia，IDA）当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内储存铁耗尽(irondepletion,ID),继之红细胞内铁缺乏(irondeficienterythropoiesis,IDE),最终引起缺铁性贫血(Irondeficientanemia，IDA).IDA是铁缺乏症(包括ID,IDE和IDA)的最终阶段,表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。流行病学•发展中国家,经济不发达地区,婴幼儿,育龄妇女发病率↑•此为一全球性多发病，是最常见的贫血•上海地区人群调查发病率婴幼儿妊娠妇女育龄妇女青少年铁缺乏症75.0~82.5%66.7%43.3%13.2%IDA33.8~45.7%19.3%11.4%9.8%一、铁的代谢铁是人体正常生理过程中不可缺少的微量原素，存在于所有生存的细胞内。铁除了参与血红蛋白的合成外，还参加体内一些生化过程及多种酶的组成。如果铁缺乏，将影响细胞及组织的氧化还原功能，造成多方面的功能紊乱。（一）铁的分布功能状态铁储存铁:铁蛋白,含铁血黄素(♂:1000mg,♀:300~400mg)血红蛋白铁(占体内铁67%)肌红蛋白铁(占体内铁15%)转铁蛋白铁(3~4mg)乳铁蛋白,酶和辅因子结合的铁铁总量:正常成年♂50~55mg/kg♀35~40mg/kg（二）铁的来源及吸收人体每天所需要的铁约为20~25㎎，大部分来自衰老的红细胞破坏后释放出的铁。正常人每天从食物中摄取1~1.5㎎的铁即可维持体内铁的平衡。内源性铁：衰老RBC破坏释放的铁（封闭循环）外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶类、谷物含量低。吸收部位：十二指肠及空肠上段粘膜A:肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为20%，以血红素方式直接完整地被吸收。B:胃酸植物铁（Fe三价）→→→Fe二价→→→吸收（吸收率1~7%）Vitc（三）铁的运输入血浆Fe2＋（二价）→→→→→→Fe3＋（三价）铜蓝蛋白氧化1分子转铁蛋白+2分子Fe（三价）转铁蛋白↓（胞饮）幼红细胞铁的运输带铁的转铁蛋白在幼红细胞表面与转铁蛋白结合，通过胞饮作用进入细胞内。再次分离还原为Fe2＋，在核周线粒体上与原卟啉、珠蛋白结合成Hb（五）铁的贮存体内多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于单核－巨噬细胞系统内。铁蛋白是氢氧铁磷酸化合物与去铁铁蛋白结合而成，能溶于水。含铁血黄素是铁蛋白部分变性、部分被溶酶体作用分解的降解物，不溶于水，不容易被利用。（六）铁的排泄正常情况下，人体每天铁的排泄不超过1㎎。主要是随肠道粘膜脱落细胞由粪便中排出。随泌尿道上皮细胞及随皮肤细胞或出汗时排泄的铁量极少。哺乳的母亲每天从乳汁中约排出1㎎铁。（七）铁的需要量成年男性及绝经期女性：1mg/d（补充生理丢失量）儿童、青少年、育龄期女性：2mg/d孕妇、哺乳期：2~4mg/d二、缺铁的原因1、需要量增加而摄入不足（儿童、青少年、妊娠妇女及婴儿）2、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性失血（痔疮，溃疡，肿瘤，钩虫），月经过多（子宫肌瘤，宫血）,PNH3、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除，腹泻，慢性肠炎,Crohn病。三.发病机制1.缺铁对铁代谢的影响贮存铁(铁蛋白,含铁血黄素)↓,血清铁和转铁蛋白饱和度↓,总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白↑,组织缺铁,红细胞内缺铁.2.缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁,血红素↓,红细胞内游离原卟啉(FEP)↑,锌原卟啉(ZPP)↑,小细胞低色素性贫血.3.缺铁对组织细胞代谢的影响细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性↓,精神﹑行为﹑体力﹑免疫功能及患儿的生长发育和智力受影响.四、临床表现(一)缺铁的原发病表现:如消化性溃疡,肿瘤,痔疮引起的腹痛,黑便,血便（二)贫血表现（共有）（三)组织缺铁表现:注意力不集中,体力耐力下降,易感染,口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽异常、皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂、异食癖、智商低。重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈勺状(匙状甲)儿童可出现神经精神症状：易怒、烦躁、神经炎五、实验室检查Ⅰ1.Hb↓，小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl、MCHC＜32%)，形态2.骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，幼红细胞偏小、胞浆量少。亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应)染色：外铁（－），内铁（铁粒幼细胞）↓~0，﹤15%（最常用的方法）。实验室检查Ⅱ3.血生化、放免检查：血清铁蛋白（SF）↓，＜12ug/L，反映体内存储铁的情况，是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，诊断符合率95.5%血清铁↓，转铁蛋白饱和度↓，总铁结合力↑（生化法检查，受影响因素较多）红细胞内卟啉代谢FEP＞0.9umol/L(全血),ZPP＞0.96umol/L(全血)FEP/Hb＞4.5ug/gHb，表示血红素的合成有障碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血JULY六、诊断第一步：明确有无缺铁性贫血第二步：明确缺铁的病因ID:⑴血清铁蛋白＜12ug/L⑵骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞＜15%⑶Hb及血清铁等指标尚正常.IDE:⑴ID的⑴＋⑵;⑵转铁蛋白饱和度＜15%;FEP/Hb＞4.5ug/gHb;⑷血红蛋白尚正常.IDA:⑴IDE的⑴＋⑵＋⑶;⑵小细胞低色素性贫血;男性Hb＜12