血液净化在高脂血症性重症胰腺炎中的临床应用

血液净化在高脂血症性重症胰腺炎中的临床应用近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症性胰腺炎（HLP）的发病率逐渐上升，目前是仅次于胆源性胰腺炎和酒精性胰腺炎的第3大病因，占1.3%~3.8%。高脂血症性胰腺炎的重症比例、器官衰竭的发生和复发率高于其他原因所导致的胰腺炎。目前，血液净化技术已广泛应用于HLP的治疗。一、发病机制HLP的发生与血清TG浓度显著升高密切相关。高三酰甘油血症是急性胰腺炎的独立危险因素。关于高TG血症导致胰腺炎的具体机制尚无定论，目前考虑与几个方面引起:①TG的分解产物胰脂酶作用于胰腺毛细血管，产生高浓度的游离脂肪酸，损伤腺泡细胞，导致胰腺炎症。②胰蛋白酶原激活加速，使腺泡细胞自身消化及胰腺炎的病理损害加重。③胰腺微循环障碍，导致胰腺组织缺血、坏死。④高血脂还可导致大量钙离子进入细胞，激活磷脂细胞系统，导致细胞膜和溶酶体膜破坏和酶大量释放，产生胰腺的自身消化、多器官功能障碍（MODS）、全身炎性反应综合征（SIRS）。⑤胰腺周围大量沉积的脂肪为胰腺坏死提供了物质基础，更易发展为重症胰腺炎。二、血液净化治疗方法1、连续性血液净化(CBP)CBP能清除或下调循环血中的炎症介质并吸附内毒素，清除尿素氮、肌酐等代谢废物，调节机体免疫系统，促使抗炎细胞因子重新达到平衡，从而阻断全身炎症反应和胰腺的持续坏死。还能减少内源性三酰甘油的产生，改善重要器官的功能，是治疗HLP的有效方法。2、血液灌流（HP）HP应用的吸附剂是苯乙烯二乙烯聚合而成的大孔中性树脂，对三酰甘油、短链脂肪酸、芳香族氨基酸、细胞因子、内毒物有很强的吸附、清除作用。3、血浆置换（PE）PE可以清除甘油三酯（TG）和循环中活化的酵素（淀粉酶、脂肪酶）及炎性因子，阻止胰腺的炎症和坏死，同时还能去除机体病理产生的大部分有害物质，是目前最快速最有效地去除高血脂的方法。另外，对合并有重度黄疸及肝功能损害者，PE还可明显降低转氨酶水平，有效改善肝功能。4、组合式血液净化HLP的治疗应是综合性的，其治疗关键在于迅速降低TG水平和阻断全身炎症反应，当血中TG值降至5.65mmol/L以下时，便可阻止HLP病情的进一步发展。单纯CBP不能完全、有效清除TG、炎症因子及中大分子物质；而树脂灌流虽对中大分子的清除较好，但对小分子物质清除较低；血浆置换需要大量的血浆和特殊仪器，且不能持续清除炎症介质，因此，对于HLP血液净化多种方式联合使用成为必要、有效的治疗手段。三、指标检测所有患者常规检测入院时、治疗前、治疗后的血脂、生化、电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析（辅助通气者）等指标的变化。患者生命体征稳定，血气分析和血脂检测结果恢复正常，腹胀、腹痛等临床症状明显缓解，肾功能恢复，即可停止血液净化治疗。四、护理1、心理护理患者由于本身疾病较严重，加之对血液净化治疗方法缺乏了解和担心治疗费用昂贵等因素，会产生紧张、焦虑不安、担忧，甚至恐惧心理。因此，首先应加强医护人员与患者的沟通，增强患者对医护人员的信任感与亲切感。医护人员应积极地向患者详细介绍血液净化治疗的目的、方法、疗效、配合注意事项等内容，减轻患者的心理压力，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。2、病情观察治疗期间，应密切监测生命体征、神志变化。刚建立血液循环时，尤其行HVHF治疗时，应采取逐渐增加血流量和超滤率的方式，避免引起血压过低。如出现低血压，应立即给予补液、对症支持处理，严格记录每小时出入量，及时调整血流速度、超滤率和输液量，维持血容量的稳定。3、体外循环监测治疗前正确、紧密连接各条管路及分支，防止接口脱落；检查管路各侧支夹子是否处于正常开、闭状态；检查整个体外循环通路是否已妥善固定，各连接处有无松动、扭曲、折叠、受压，保证血流通畅。治疗开始后检查参数设定是否正确；密切观察机器运转、超滤情况、动脉压、静脉压、跨膜压、实际超滤量等数据的变化；检查报警装置及空气监护是否处于工作状态。如参数短时间内变化显著时，应及时查找原因并尽快处理；发生报警时，及时根据提示解除；协助患者保持血流通畅且舒适的体位，及时记录各项治疗数据及病情变化。4、指标监测治疗前后监测血脂指标，观察治疗效果；治疗期间每天检测电解质、生化、血气、凝血功能、血常规等指标，根据结果变化，调整置换液量及配方，确保治疗效果，预防并发症。5、并发症的预防（1）感染患者病情重，抵抗力低下，各种侵入性的检查、治疗多，导致感染机会大大增加。护理人员在进行各项操作时必须严格执行无菌操作，认真做好临时留置静脉导管的护理，在配制置换液过程中，应注意各环节，减少致热反应的发生，防止医源性感染。（2）出血与凝血评估患者有无出血倾向：观察患者有无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、消化道出血等；评估患者有无凝血风险：观察体外循环血液颜色有无凝血块、观察动脉压、静脉压、跨膜压变化；监测血常规、凝血功能，正确合理选择抗凝剂，个体化抗凝治疗方案。五、小结总之，HLP起病急，进展快，并发症多，死亡率高。组合式血液净化技术，可以使血脂水平短时间内明显下降，又可以清除和调整循环内的炎症介质，减轻患者的脏器功能损害，改善重要脏器的功能，防治MODS，延长患者生存时间，改善其预后，降低死亡率，是主要而有效的治疗措施，在这一领域已展现出广阔的临床应用前景。临床上应根据患者的病情选择不同的血液净化组合方式，制定个体化治疗方案。护士在治疗过程中，应严密观察病情变化，及时发现机器运转过程中的异常情况，及时解决。做好患者基础护理和心理护理，预防并发症，以保证血液净化技术顺利进行。精心、完善的护理是治疗成功的前提和重要保障。