血液制品应用

血液制品应用输血为了：①输送氧和二氧化碳；②纠正失血状态和凝血混乱；③纠正免疫缺陷；④维持血容量。血液制品是指由人血制备的各种治疗性制品，以达到上述目的，分为如下几种。一、全血全血是由静脉采集的血液与一定量抗凝保存液混合的血液，存放在原始容器内2℃～6℃储存，主要是红细胞（约占40%～50%）和血浆（约占50%～60%），可以改善携氧能力和维持渗透压，但血小板、粒细胞很少，凝血因子浓度也低。抗凝保存液由以下成分构成：枸橼酸钠（C），与血液中钙离子结合，防止血液凝固；磷酸盐（P），在保存中支持红细胞代谢，保证红细胞在组织中较容易释放氧；葡萄糖（D），维持红细胞膜，以延长保存时间；腺嘌呤（A），提供能源。新鲜采集的血液在一定期限内可以保持其所有的性质。当全血的储存时间超过24小时后，其中的Ⅷ因子降解、白细胞和血小板迅速凋亡。随着储存时间的增长，全血在储存中的各种成分均会发生不同程度的变化，如红细胞氧亲和力的下降和活力逐渐丧失；pH、ATP、2，3-DPG下降；血浆内钾离子上升而钠离子轻度减少；微聚物的形成等。全血体外保存的时限是由储存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后至少保留输入的70%复原率来决定的。使用ACD和CPD抗凝保存液保存期限为21天，CPDA为35天。新鲜血的定义没有被明确界定。就红细胞而言，用ACD抗凝5天内、CPD抗凝10天内的均为新鲜血。因为红细胞输入体内可立即发挥运氧作用。对血小板来说，2℃～6℃保存6小时之后，有50%的血小板丧失功能，而白细胞也只能保存十几小时。采血后48小时内凝血因子Ⅷ降低到正常的10%～20%，其他因子Ⅶ因子、Ⅸ因子相对稳定一些。450mL全血中含63mL抗凝剂，血红蛋白120g/L，红细胞比容0.35~0.45，不含具有功能的血小板，不含不稳定凝血因子（Ⅴ和Ⅷ）。传染病危险：未经消毒，如果血细胞或血浆中存在传染病病原体，未被输血传播性疾病常规检测所检出的话，可能传播病原体。适应症：①急性失血并伴有低血容量时输全血以补充红细胞；②置换输血；③当没有浓缩红细胞和红细胞悬液而患者需要输注红细胞时。④特殊情况下，没有血浆时，新鲜全血可以补充部分凝血因子。慎用：有发生循环过载危险的患者。输注：①一般情况下，必须和患者的ABO和Rh血型配合；其他血型者输注O型血液时，应在严格交叉配血后使用。②输血应在开始后4小时内完成。③血液中不能加入其他药物。注意：对于有循环超负荷危险的患者，全血比浓缩红细胞引起的血容量增加更多。二、成分血制品血液成分包括：①由全血分离的血液成分，如浓缩红细胞，红细胞悬液，血浆，浓缩血小板；②由单采采集的血浆或血小板；③由新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀，富含凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。（一）、红细胞制品急、慢性贫血患者均有输注红细胞的可能，以提高血红蛋白浓度，改善组织供养量。由于患者疾病状态复杂性、对输血安全性的认识及其他多种因素影响着临床医生输血决定，一直存在着输血不足和过度输血。目前还没有统一的和公认的输血阈值，甚至连采用血红蛋白浓度、红细胞压积，还是红细胞计数亦未能确定，多数文献采用血红蛋白浓度，建议具体情况具体分析，不必就盯着某一项指标而决定输血和输血的量。总的来说，输血与否取决于以下方面：贫血发生的原因、速度、程度、时间、机体和器官的状态和代偿能力，继续出血的可能和出血量，由临床医生综合把握，结合输血可能的风险，权衡利弊，做出决定。一般原则如下：1明确输注的红细胞适应症，利与弊。2输注前签署输血同意书，告诉患者输血的利与弊。3尽可能明确贫血病因，去除发或控制发病因素，能进行有效治疗者，尽量不输血，如缺铁性贫血，除非贫血危及生命，不建议输注红细胞，应积极治疗进行铁剂补充治疗。4红细胞输注没有确定阈值，由临床医生依据患者情况综合做出判断。特殊情况下，需要临床输血委员会或输血科医生会诊决定。5急性失血一般在失血量未达循环量的40%～50%时，应采用晶体液与合成胶体液而不是血液快速补充血容量。尽可能针对性输注红细胞和替代性液体用品，以保证合理用血。6病历中记录输注红细胞原因。7若为防止移植物抗宿主病（GVHD）发生，应对血液成分制品辐照处理（25～30Gy）。红细胞输注指证：1急性失血建议在估计失血量的基础上决定输血否。①15%失血量（成人约750ml）除非是发生于已经贫血患者；或存在心肺疾患；或其他脏器功能不全，难以耐受此失血量，否则，不予输血。②15%～30%失血量（成人约800ml～1500ml）需输注晶体液与合成胶体液，除非是发生于已经贫血患者；或存在心肺疾患；或其他脏器功能不全，难以耐受此失血量；或者出血持续不断，否则，不予输血。③30%～40%失血量（成人约150ml～2000ml）需输注晶体液与合成胶体液迅速补充患者血容量，可能需要输血。④＞40%失血量（成人约＞2000ml）迅速补充患者血容量，需要包括输血在内的抢救手段。注意事项：①以血红蛋白浓度确定输注，一般Hb＞10g/dl不予输注，多在Hb＜7g/dl时进行；Hb于7～10g/dl间尚无统一意见，建议不进行输注，但最终由临床医生决定；②老年（＞65岁）、存在心肺疾患、其他脏器功能不全，建议根据情况上调输注标准，比如在Hb＜8g/dl时进行输注。③应控制出血原因，若出血持续进行，比如合并出血止血异常，应积极纠正。2慢性贫血应查清病因，若可以有效控制疾病病因，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性溶血性贫血等治疗有效时，则不予输血。慢性贫血输注目的是维持红细胞/血红蛋白浓度于最低耐受水平，但不同疾病治疗目的不同，需要区别对待，如骨髓增生异常综合征，为有效提高患者生活质量，可能需要维持Hb＞7g/dl，甚至＞8g/dl。促红细胞生成素（Epo）对部分肿瘤性贫血，如骨髓瘤、淋巴瘤，及部分骨髓增生不良性贫血可能有效，使用Epo能有效减少输注。地中海贫血输注红细胞不仅可以纠正贫血，还能够抑制骨髓红系大量代偿性增殖，减少胃肠道铁吸收，建议在Hb＜9.5～10g/dl时进行输注，长期输注应警惕血色病发生的可能，应及时除铁治疗。各类红细胞制品1、浓缩红细胞浓缩红细胞（压积红细胞，红细胞浓缩液或少浆血）是最简单的红细胞成分制品，临床中约80%用血是输注红细胞，现多提供浓缩红细胞。全血在2～6℃冰箱过夜自然沉淀，或者用特定规格的低温离心机离心制备，移去血浆层，加入添加剂后2℃～6℃保存，血细胞比容在50%～90%，以70%左右较好，含血浆量不多而粘稠度又不高。浓缩红细胞含有采集的全血中的白细胞。150～200mL红细胞，大部分血浆已被分离出；血红蛋白约为20g/100mL（不少于45g/单位）；红细胞比容55％～75％。传染病危险：同全血。适应症：①贫血患者补充红细胞；②急性失血时与晶体液或胶体液一起使用。输注：①同全血；②为改善输血流速，可通过Y型管加入生理盐水（50～100mL）。注意：①血液粘滞度增高，经静脉输血时间较长；②白细胞是部分患者发生发热性非溶血性输血反应的原因。2、红细胞悬液如上所述，红细胞悬液是将血浆分离后，加入“添加”稀释液所制。含150～200mL红细胞和少量血浆，另加入110mLSAGM（添加剂，包括生理盐水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇）或者加入等量的红细胞营养液；血红蛋白约15g/100mL（不少于45g/单位）；血球压积50％～70％。传染病危险：同全血。适应症：同浓缩红细胞。禁忌症：不适用于新生儿置换输血，可用血浆、45%清蛋白或等渗晶体液（如生理盐水）代替添加剂。输注：①同全血；②输注时比全血或浓缩红细胞更通畅。3、除“白膜”红细胞将全血离心使红细胞沉淀到血袋底部，白细胞（和多数血小板）在红细胞和血浆间形成一层白色细胞细胞，称为“白膜”。除“白膜”红细胞仍保留红细胞，浓缩红细胞中含约10%的白细胞。减少了白细胞和白细胞抗体反应引起的输红细胞时传播细胞内传染病（病原体）的危险。“白膜层”可用于制备浓缩血小板。4、除白细胞（过滤）红细胞或全血除白细胞（过滤）红细胞或全血输注可减少白细胞引起的免疫（反应）的发生；减少急性输血反应；若过滤后每袋血的（残留）白细胞少于1×106，减少了传播巨细胞病毒的危险。一般情况，1单位红细胞悬液或浓缩红细胞经除白细胞（过滤）后，含白细胞数少于5×106；血红蛋白含量和血球压积取决于血制品种类；减少了巨细胞病毒传播的危险。传染病：同全血。适应症：①减少反复输血患者发生白细胞引起的免疫反应；②减少传播巨细胞病毒的危险；③输红细胞发生两次以上发热反应者。输注：①同输血；②如果不能从血库获得除白细胞红细胞或全血，也可以在输血时应用除白细胞滤器进行过滤。5、洗涤红细胞对红细胞用0.9%的生理盐水洗涤3次，可去除大量的白细胞（达80%），和几乎全部的血浆蛋白，但红细胞也有一定损失（约20%）和损伤，成为洗涤红细胞，由于在洗涤过程中破坏了原来密闭系统，故应在4℃～6℃下保存，并且必须在24小时内输注。主要用于有严重输血过敏史者、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、含抗IgA血浆蛋白抗体者、新生儿溶血病换血等。（二）血小板血小板输注是为了治疗和防止因血小板数量减少或血小板功能缺陷所致的出血，但不是任何原因所致的血小板减少和血小板功能缺陷均可以输注，有些情况下是禁用或是慎用血小板输注。血小板输注可以减少出血发生率，降低出血死亡率，但也会引起过敏反应、同种免疫反应、输血相关肺损伤及输血传播性疾病，因此，临床医生须权衡利弊，做出决定。血小板输注指证：1血小板减少症所致的出血当然是血小板输注的指征，但实际上，单纯血小板减少症者在血小板＞10×109/L时，一般不会出现严重的自发性出血。2血小板预防性输注和治疗性输注的优劣，由于客观条件和伦理问题一直没有随机试验验证。对临床医生而言，多数情况下是预防性输注。过去预防性输注血小板的临界值是血小板＜20×109/L，但那是在上世纪对低水平血小板计数准确性差、败血症的治疗有效率低和常使用阿司匹林退热的情况下建议的临界值，现在认为在没有败血症、同时使用抗生素、不规则出血等消耗血小板的危险因素存在时，可以取血小板＜10×109/L为临界值。但在血小板＜10×309/L，仪器计数血小板常欠准确，应参考人工计数。3急性白血病（不包括急性早幼粒细胞白血病）可以取血小板＜10×109/L为输注临界值。急性早幼粒细胞白血病无论血小板多少，均存在原发性凝血功能异常，建议取血小板＜20×109/L为临界值，以降低出血风险。4造血干细胞（骨髓或外周血干细胞）移植由于须使用大剂量预处理方案放、化疗，所以黏膜损伤较多数急性白血病化疗者甚，通常的建议预防性输注，取血小板＜20×109/L为临界值，但目前的少量研究认为血小板＜10×109/L为临界值也还是安全的。5再生障碍性贫血等原因导致的骨髓造血功能衰竭者的血小板多是慢性持续性的，长期预防性输注血小板易导致同种免疫反应、血小板无效输注。慢性、轻型的再生障碍性贫血多不伴随危险因素，此时建议预防性输注临界值控制在血小板＜5～10×109/L；急、重性再生障碍性贫血合并感染、或活动性出血时，建议根据情况预防性输注血小板。6弥漫性血管内凝血（DIC）血小板输注是治疗急性DIC患者血小板减少所致出血的有效措施，但应同时有效治疗原发病，并补充其他需要的凝血因子，以控制DIC进展和出血。大量出血时，建议维持血小板＞50×109/L。慢性DIC及无出血表现时，不建议仅为了纠正低血小板计数而输注。7自身免疫性血小板减少症出现威胁生命出血时输注血小板，如中枢神经系统出血，但由于输注的血小板生存时间缩短，为达止血，需大量输注血小板。应同时使用静脉糖皮质激素，如甲基强的松龙，以及静脉免疫球蛋白，以控制原发病，增加血小板数量，协助止血。8遗传性或继发性血小板功能障碍如血小板无力症、尿毒症等出现自发性出血或需要在分娩、创伤、手术时，首先停用已知的抗血小板功能药物，尽可能纠正或减轻导致血小板功能异常的原因，在这些方法不能奏效或使用受限时，输注血小板。9大量输注贮存血或药物所致血小板减少首先停用有关药物，并使用糖皮质激素治疗。血小板＞50×109/L