质子泵抑制剂ppis的合理应用

质子泵抑制剂的合理使用概述不同PPIs的比较PPIs的临床应用丙谷胺雷尼替丁哌仑西平质子泵抑制剂(PPI)作用于K+-H+-ATP酶(质子泵)，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。一、作用机制二、药理作用1.抑制胃酸服药一周均可抑制24h胃酸量的90%与其他药物抑酸能力的比较抗酸药：胃内PH大于4时间仅为4小时H2受体拮抗剂：胃内PH大于4时间为8小时质子泵抑制剂：胃内PH大于4时间为18小时2.抗幽门螺杆菌（HP）作用直接杀菌作用通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度3.保护胃黏膜逆转HP抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用三、PPI的作用特点为前体药，在酸性环境中活化作用靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外)初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天PPIs的活性必须官能团：吡啶环、亚磺酰基和苯并咪唑环雷贝拉唑是唯一一个部分可逆的PPI，不会发生过度抑酸作用PPI的分类第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑第二代雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑第一代PPIs优点：第一代PPIs因为经济，费用低，目前已广泛应用于临床缺点：起效缓慢、生物利用度低、半衰期短效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，药物的相互作用及疗效的个体差异等第二代PPIs抑酸作用起效快半衰期相对较长（艾普拉唑半衰期为3.0-4.04小时，为所有PPI中最长）个体差异小，药物相互作用小埃索美拉唑镁：迄今控制胃酸的最强的质子泵抑制剂药物PPIs的作用强弱体现为抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度pH4的持续时间(h)不同PPIs的药动学参数比较PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPIs的稳定性PPIs总体理化性质不稳定对光、热、湿敏感稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解注射剂的溶媒选用奥美拉唑注射液：0.9%NS100mL泮托拉唑注射液：0.9%NS100~250mL兰索拉唑：0.9%NS100mL配制液稳定性：泮托拉唑4小时，奥美拉唑6小时，兰索拉唑4小时。注射剂最好现配现用！PPIs对“活性泵”结合能力强，质子泵更新在夜间活跃，加上早晨是壁细胞兴奋期，产生大量“活性泵”，因此PPIs早餐前用药抑酸作用最强时辰药理学---适宜的给药时间PPIs的药物相互作用抑制胃酸分泌使胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性环境中才能吸收铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸有助于铁吸收，PH升高，铁吸收减少地高辛：降低胃液酸度,可能减少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危险硫酸阿扎那韦：PPIs的胃酸抑制作用能够降低阿扎那韦的溶解度，使血药浓度下降通过CYP450产生的相互作用泮托拉唑(Ki=22μM)奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑兰索拉唑(Ki≤1μM)奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑影响经CYP450代谢的其他药物其他CYP450酶解底物：延长地西泮、华法林和苯妥英的清除，合用时应给予监测，必要时降低给药剂量。氯吡格雷(前药)CYP2C19活性代谢物对于消化道溃疡、出血患者•不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIs•必须使用氯吡格雷时,联用对CYP2C19影响小的PPIs，如雷贝拉唑或泮托拉唑•改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁PPIs常见不良反应PPIs的使用疗程口服制剂胃、十二指肠溃疡：2~4周反流性食管炎、卓-艾综合征：6~8周注射剂能用口服的不使用注射用PPIs使用注射用PPIs后，症状缓解，条件允许的情况下应尽早改用口服制剂长期使用PPIs的临床风险骨折肺部感染艰难梭杆菌感染性腹泻低镁血症、影响VB12的吸收萧三医【2016】16号文件应激性溃疡（SU）的预防用药指征(1)呼吸衰竭；(2)凝血机制障碍（血小板计数﹤50000或INR1.5）；(3)烧伤面积＞35%；(4)器官移植，部分肝切除，重大复杂困难手术（《卫生部手术分级标准2013版》中的3~4类手术）；(5)严重创伤，如严重的颅脑外伤、腹部损伤及胸腹联合伤；(6)肝硬化、肝功能衰竭；(7)大面积脑梗及脑出血，脊髓损伤；(8)格拉斯哥昏迷评分≤10分；(9)应用大量皮质醇（剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松）；(10)重症感染、休克；(11)长期伴用激素；(12)长期伴随使用非甾体抗炎药；(13)1年内有上消化道出血病史。萧三医【2016】16号文件SU的预防用药品种选择(1)首选H2受体拮抗剂雷尼替丁胶囊（150mg/次，2次/天）雷尼替丁注射液（50mg/次，2次/天）西咪替丁注射液（400mg/次，2次/天）(2)次选质子泵抑制剂泮托拉唑肠溶片（40mg/次，1次/天）奥美拉唑注射液（40mg/次，1次/天）泮托拉唑注射液（40~60mg/次，1次/天）兰索拉唑注射液不作为预防用药萧三医【2016】16号文件预防用药疗程(1)术前预防：对拟作重大复杂困难手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服预防药物，以提高胃pH值。(2)对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注预防药物，使胃内pH迅速上升至4以上。(3)预防应激性溃疡，注射剂疗程为3~5天，若需延长使用，能口服的患者应更改为口服制剂，不能口服患者需继续使用注射剂的必须在病程记录中注明理由。(4)患者解除高危因素即应停用预防药物（继续长期使用为不合理）。PPIs是把双刃剑，只有规范和合理用药，才能有效地扬长避短，使患者真正获益！杭州市萧山区第三人民医院